KARACİĞER YORGUNLUĞU

Karaciğer yorgunluğunun sebep olabileceği hastalıkların ne olduğunu biliyor musunuz? Sindirim bozukluğu, hazımsızlık, kabızlık ve ishal, apandisit, şeker hastalıkları, şişmanlık veya zayıflık, kansızlık, kolibasiloz, bağırsak iltihapları, ekşimeleri ve spazmları, mineral eksiklikleri, işitme ve görme bozuklukları, cilt hastalıkları, tansiyon yüksekliği, bacaklarda şişme ve kızarma, mafsal romatizması, sinizüt, kronik bronşit, astım, saman nezlesi ve diğer alerjik olaylar, selülit, kas zafiyeti, varis hemoroid, verem gibi hastalıklar…

Ancak vücudumuz, karaciğerde işlerin yolunda gitmediğini, bu çok değerli organın yorgun düştüğünü bazı belirtilerle gösterir. Bunların başlıcaları paslı bir dil ve nefesin kokması, kalp ağrıları, mide bulantısı, midede şişkinlik ve gazlanma, başta ağırlık ve baş ağrıları, çok berrak veya çok yüklü idrar, sarı bir ten, kırmızı bir burun ve yüzde lekeler…

Öyleyse karaciğerin sağlığı için, tam bir kimyasal ürün olan beyaz şekere, rafine tuza, rafine yağlara, hayvansal katı yağlara, konservelere, beyaz undan yapılan ekmeğe ve hamur işlerine, kırmızı ete, kimyasal yapay besinlere (kola gibi) ilaçlara, alkollü içkilere hayır demeliyiz.

Dostlarımız ise esmer undan yapılmış ekmek ve hamur işleri, meyveler, bal, kaya tuzu, rafine edilmemiş ve bir kere ezilerek elde edilmiş zeytinyağı veya ayçiçek yağı, şekerli kuru meyvelere, havuç, pancar, lahana, enginar, kereviz, karahindiba, sarımsak, pırasa, peynir, soya ve kepekli tahıl ürünleridir.

Demir depo hastalığı (hemokromatoz) ya da demir birikimi kökenli siroz, dokuların aşırı miktarda demirle yüklenmesiyle nitelenen bir belirtiler bütünüdür.

Batıda oldukça ender raslanan, daha çok 40 -50 yaş arasındaki erkeklerde görülen bir hastalıktır. Çoğunlukla, barsaklardan demir emiliminde doğuştan bir bozukluğa bağlıdır. Ama bir başka hastalığı izleyerek ikincil olarak da ortaya çıkabilir.

Demir depo hastalığının en belirgin özellikleri karaciğerin hastalanması ve deride pigment (boya maddesi) artmasıdır. Bu nedenle çoğunlukla «bronz şeker hastalığı» diye de adlandırılır. Ama pek doğru olmayan bu terim, yalnızca karaciğeri değil, salgı bezlerini (başlangıç belirtileri çoğunlukla salgı bezleriyle ilgilidir) ve kalbi de etkileyen bozunlarm yaygınlığını iyi belirtmemektedir.

Beslenme rejimine, kan almaya ve çeşitli ilaçlara dayanan tedavisi, bedendeki demir fazlalığını azaltmaya yöneliktir.

NEDENLER
Genel olarak demir depo hastalıkları 2 büyük grupta sınıflandırılır: Birincil ya da ailesel demir depo hastalığı; ikincil demir depo hastalıkları.

Birincil demir depo hastalığı, kalıtımsal bir hastalıktır: Hastanın ana-babasından en az biri hastadır Buna karşılık, hastalığın ortaya çıkışı her kuşakta aynı değildir. Hattâ, klinik bakımdan hiç bir belirti vermeyip, yalnızca biyolojik incelemelerle ortaya çıkarılabilir. Kadınlardan çok erkeklerde görülür (kadınlarda hastalık, ancak yaş dönümünden sonra ortaya çıkar).

Demir depo hastalıkları, nedeni ne olursa olsun (çoğunlukla alkol kökenli) bir sirozu, bir kansızlığı izleyerek ortaya çıkabilirler; daha ender olarak da beslenme kökenlidirler.

Alkol sirozu, ikincil demir depo hastalıklarının başlıca nedenidir. Dokularda demir birikimi önemli derecede olduğu zaman, alkol sirozunun ihtilatı olan bir ikincil demir depo hastalığının mı, yoksa ihtilat olarak siroz eklenmiş birincil bir demir depo hastalığının mı sözkonusu olduğunu belirlemek olanaksızlasın Yalnız, karaciğer körelmesi varsa, aşırı demir birikmesinin ikincil olduğu kesindir.

Demirin alyuvar yapımında kullanılmadığı (sideroblastik) kansızlıklarda ve kemik iliğinde yapım yetersizliğine bağlı kansızlıklarda, çoğunlukla evrimlerinin son döneminde, tedavilerinin gerektirdiği kan aktarımları nedeniyle, ihtilat olarak demir depo hastalığı ortaya çıkar. Gerçekten, verilen kanın her litresi bedene 0,5 gr demir taşır. Verilen alyuvarların yıkımı sırasında serbestleşen bu demir, yeni alyuvarların yapımında yeniden kullanılamadığından, bedende birikir. Ayrıca, süreğen kansızlıklar sırasında demirin barsaktan emilimi de arttığı için, dokularda demir birikimi daha da artar. Alyuvar yıkımlı kansızlıklardan akdeniz hummasının ciddi evrimli biçimi, demir depo hastalığının sık raslandığı ve her zaman ciddi olduğu tek hastalıktır.

Ayrıca, ender olarak beslenme kökenli demir depo hastalıklarına da raslanır. Bunların temelinde demir bakımından çok zengin bir rejimin yanısıra, birçok maddenin eksikliği nedeniyle genel durumun zayıflaması yatmaktadır.

TEŞHİS Klinik belirtiler

1864′te Trousseau, tanımladığı hastalıkta karaciğer büyüklüğü (hepatomegali), şeker hastalığı ve deride pigment artışının birlikte olduğunu bildiriyordu. Gerçekten, hastalıkta derinin esmerleşmesi, siroz ve içsalgı belirtileri biçiminde özel bir üçlü bulunur. Buna kalp-damar ve romatizma belirtileri eklenebilir.

Deri esmerleşmesi

Deride pigment artışı son derece niteleyicidir. Deri esmer ya da gri-mavi (bronz) renklidir; açıkta kalan ya da tahriş olan bölgelerde, pigment artışı daha belirgindir. Avuçlarda ve ayak tabanlarında görülmez; ağız mukozalarına yayılabilir. Bu pigment artışı çocuklukta başlar; ama o sırada dikkati çekecek şiddette değildir. Yaş ilerledikçe, daha belirginleşir.

Siroz

Daha geç ortaya çıkar. Kaburgalar yayını aşan sert, ağrısız ve düzgün yüzeyli büyük bir karaciğer biçiminde belirir. Karaciğer işlevlerini gösteren laboratuvar incelemeleri, birlikte başka bir hastalık yoksa normaldir ya da hafifçe bozulmuştur. Alışılagelmiş alkol sirozunun tersine, karın düzeyinde toplardamar genişlemesi, asit (karında su toplanması) ya da sindirim sistemi kanaması tehlikesi yoktur.

İçsalgı bezleriyle ilgili belirtiler

Şeker hastalığı ve cinsel bozukluklar, demir depo hastalığının içsalgı bezleriyle ilgili belirtilerinin en belirgin ve değişmez öğeleridir.

Şeker hastalığı

Pankreasta demir birikmesine bağlıdır. Çoğunlukla geç ortaya çıkar ve hastalığın teşhisini sağlayan temel belirti olabilir. Bazen gizlidir ya da hiç belirti vermez. Bu durumda şeker yükleme testiyle ortaya çıkarılabilir. En çok kan şeker düzeyinin düşme şıklığıyla nitelenir. Kan şeker düzeyinin değişkenliği (dengesizliği) tedaviyi güçleştirir ve yüksek dozda insülin kullanma gerektirebilir. Buna karşılık, yozlaştıncı ihtilatları son derece enderdir.

Cinsel bozukluklar

İktidarsızlık, cinsel organ körelmeleri ve erkekte kıllanma azalması tipindedirler. Çok sık rastlanırlar. Kadında hastalık yaşdönümünden sonra belirti verdiği için, belirtilerin (cinsel soğukluk, âdet kanamasının durması) ortaya çıkarılması daha güçtür. Ama biyolojik testler, cinsel hormon türevlerinin (17-ketosteroyitler) sidikle atılmasının azaldığını ortaya koyar.

Böbreküstü bezleri

Böbreküstü bezini inceleyen testlerin bozulmasının da gösterdiği gibi, böbreküstü bezlerinin hastalıktan etkilenmesine çok sık raslanır. Böbreküstü bezi hormonlarının sidikle atılan ürünlerinin (17-hidroksisteroyitler ve 17-ketosteroyitler) çok azaldığı gözlenir. Klinik bakımdan, aşırı yorgunluk, böbreküstü bezinin etkilenmesinin tek belirtisidir. Tiroyit genellikle zarar görmez. Ön hi-pofiz bezininse işlsvi bozulmuştur ve hastalığa yakalanması, çevresel içsalgı bezi bozukluklarının yaygınlığını büyük ölçüde açıklar.

Kalp-damar sisteminin hastalıktan etkilenmesi

Hastaların yalnızca yüzde 25′inde klinik belirti verir; ama yüzde 70′inde eiektrokardiyogram değişikliklerine yolaçar. Kalp kasında demir pigmenti (hemosiderin) birikmesine bağlıdır. Kalp bozuklukları, üstelik daha çok gençlerde ortaya çıktıkları için, hastalığın geleceğini büyük ölçüde etkilerler. Yalnızca kalp elektrosunun bozukluğuyla nitelenen dönemi, daha sonra bir kalp yetmezliğinin ve ritim bozukluklarının ortaya çıkışıyla vurgulanan geri dönüşsüz bir dönem izler. Elektro bulguları, niteleyici değildir. T dalgası yassılması biçiminde yeniden kutuplaşma bozukluklarından (klinik belirti vermeyen bir kalp dış-zarı iltihabını yansıtır) ve PR uzaklığının uzaması biçiminde ritim bozukluklarından oluşur. Bütün bu bulgular, kulakçık ile karıncıklar arasındaki elektrik iletiminin kötü olduğunu yansıtır.

Kemik ve eklemlerin hastalıktan etkilenmesi

Röntgen görünümleriyle nitelenirler:

— eklem kıkırdağının bozulması sonucu, yozlaştırıcı eklem romatizması;

— gerçek bir yalancı damla hastalığı olan eklem kıkırdağı kireçlenmesi; bütün klinik belirtiler (tekrarlaması iltihap kökenli bir yaygın eklem iltihabına yolaçan ivegen sıvı toplanmaları), damla hastalığmınkilerle aynıdır; ama kan ürik asit düzeyinin normal olması ve eklem içi kireçlenmeler bulunmasıyla damla hastalığından ayırdedilir;

— zımbayla delinmiş gibi boşluklar gösteren uyluk kemiği başı değişiklikleri;

— demir depo hastalığıyla ilgili yaygın kireç yitimi (röntgen filminde, omurga gövdelerinin anormal saydamlığı biçiminde beliren kemikten mineral yitimi).

Tamamlayıcı muayeneler

Eksiksiz bir klinik tablo karşısında bile, demir depo hastalığı teşhisini doğrulamak için tamamlayıcı muayenelere başvurmak gerekir.

Serum demirinin ölçülmesi

Serum demirinde, 100 mit kanda 180 mikrogramı aşan önemli bir artış gözlenir, (normali 120 ,+ 30 ugr). Bu, demir taşıyıcı proteinin (si-derofilin) doyma katsayısında yüzde 60-70′i bulan (normali % 30) bir yükselmeye yolaçar.

Karın içine bakma muayenesi

Karın çeperini aşan bir boru sayesinde, karaciğerin görünümünü (büyümüş, grimsi renkli) saptamayı sağlar ve karaciğere iğneyle girerek örnek alma muayenesini yönlendirir. Elde edilen parçaların mikroskopta muayenesi, karaciğer körelmesini (siroz) ve karaciğer dokusunun demir pigmenti (hemosiderin) birikimleriyle dolduğunu ortaya koyar.

Deriden ya da mideden örnek alma

Yorumlanmaları daha güç olan bu yöntemlere, ancak karaciğere iğneyle girerek örnek alma muayenesinin yapılmasını engelleyen durumlarda başvurulur.

Öteki araştırma yöntemleri

Kan demirinin normal olduğu, ama klinik belirtiler bütününün hastalığı akla getirdiği ender durumlarda, daha ileri araştırmalar gerekli olabilir: Ağızdan radyoaktif demir verildikten sonra demirin barsaklardan emiliminin incelenmesi; deferrioksiyamin B yüklemesinden sonra sidikle demir atımının incelenmesi (demir depo hastalığı teşhisi doğruysa, deferrioksiyamin B, sidikle demir atımını büyük ölçüde artırır).

Ailede hastalığın soruşturulması

Ayrıca, hastalık kalıtımsal olduğu için, ailede bu hastalığa yakalanmış kişiler bulunup bulunmadığını soruşturmak gerekir. Böylece, bozukluğun birincil niteliği aranmış olur; koruyucu bir tedaviyle, henüz gizli bir demir depo hastalığına yakalanmış ana-babada hastalığın ortaya çıkışı önlenebilir.

EVRİM

Tedaviye karşın, demir depo hastalığı hâlâ ciddi bir hastalıktır.

Evrim bir enfeksiyonla (özellikle verem) ve şeker hastalığının ortaya çıkmasıyla hızlanabilir. Şeker hastalığının ortaya çıkışı, ihtilatlann başlangıç belirtisidir.

İhtilatlar

Karaciğer ihtilatları

Alkol zehirlenmesi eklenmesi, en sık raslanan ciddileştirici öğelerden biridir; çünkü geriye dönüşsüz siroza doğru evrimi hızlandıracaktır. Bu durumda karaciğer yetmezliğinin asit (karında sıvı toplanması), bacaklarda ödem, geleceği her zaman son derece ciddi olan karaciğer koması gibi büyük ihtilatları ortaya çıkacaktır. Buna karşılık, sindirim sistemi kanamalarına ender raslanır. Karaciğer kanseri sıklığı da, demir depo hastalığına yakalananlarda genel topluma oranla daha fazladır.

Beklenmedik bir genel durum bozulması (yorgunluk, zayıflama), karın ağrıları, karaciğer büyümesi, karında sıvı toplanması, şeker düzeyinin düşmesi nöbetleri karşısında, karaciğer kanseri olasılığı akla gelmelidir. Bunun doğrulanması güçtür ve karaciğer atardamar filmi, kanda anormal proteinlerin (alfa-fötoproteinler) aranması, karaciğere iğneyle girerek örnek alma gibi ileri incelemeler gerektirir.

Kalp ihtilatiarı

Geç ortaya çıkmasına karşın, kalp yetmezliği de olumsuz bir etkendir. Hızla yerleşmesiyle nitelenen bir toptan kalp yetmezliğidir. Gerçekten, birkaç gün içinde bir soluk darlığı, nabız hızlanması, yüzeysel toplardamarlarda dolgunlukla birlikte bacaklarda ödem görülür. Muayenede kalp sesleri zayıflamış, ritim hızlanmıştır. Radyoskopide kalbin büyüdüğü, kalp atımlarının zayıfladığı gözlenir. Atardamar basıncı mutlaka yüksektir. Hastalardan tekrar tekrar kan alma, geleceği düzeltir.

HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ

Demir depo hastalığı, değişik tablolar biçiminde belirebilir. Tipik biçimi, bütün belirtileri gösteren birincil demir depo hastalığıdır. Çok sinsi biçimlere de raslanabilir. Gerçekten, demir depo hastalığı, tam tablosu ancak yıllarca sonra o-luşan ilerleyici bir hastalıktır; başlangıçta çoğunlukla klasik (derinin esmerleşmesi, karaciğer büyüklüğü, şeker hastalığı) belirti üçlüsünden yalnızca bir teki bulunur. Bütünüyle gizli biçimler de görülebilir. (Demir depo hastalığına yakalanmış kişinin bir akrabasının kanında, sistemli demir düzeyi ölçümüyle, tek .başına bir kan demir düzeyi yüksekliği bulunması.) Hastalığın belirginleşmesini önlemek amacıyla, hastayı gözetim altında tutmak gerekir. Gerçekten belirginleşme kadında ancak yaşdönümünden sonra olabilir ya da birlikte bulunan bir alkol zehirlenmesiyle (karaciğere yansıdığı için) açığa çıkarılabilir.

Bu tür gizli biçimler, genellikle ana ya da babasından biri hasta kimselerde gözlenir. Hastalığın hem anadan, hem babadan aktarıldığı kişilerde, genellikle daha ciddi ve daha erken ortaya çıkan biçimleri görülür ve bazen zeka geriliği gözlenir.

TEDAVİ

Tedavinin, hastalığın tedavisi (beden demirini azaltmaya yöneliktir) ve hastalığı oluşturan çeşitli belirtilerin dengelemesi gibi 2 yönü vardır.

Nedene yönelik tedavi

Kan demir düzeyinin ve alyuvar sayısının denetlenmesiyle birlikte tekrarlanan kan almalar (başlangıçta haftada 500 mit) tedavinin temelidir. Demir birikimlerinin (hemosiderin) düşmesi, önce derideki pigment artışının, sonra da karaciğer büyüklüğünün azalmasıyla belirlenir. Kan almalar kalp yetmezliğinde de etkilidir; ama bu durumda sakımmla uygulanmalıdır. İyi dengeli sirozlularda ya da alyuvarları 3 milyonun üstünde olan kansızlık hastalarında da kan almalara başvurulabilir; ama daha aralıklı yapılmalı ve her kan almadan sonra plazma ya da albümin verilmelidir.

Demir bağlayıcı ilaçlar (defsrrioksiyamin), sidikle demir atımını artırırlar. Sonuçları, kan almaların verdiği sonuçlardan daha başarısızdır ve hastadan hastaya değişir. Bu nedenle, tedavinin başlangıcında, kan almalarla birlikte ya da kan alınmaması gereken durumlarda kullanılırlar.

Demir bakımından yoksul beslenme rejiminin büyük bir yararı yoktur. Ama ıspanak, kuru sebzeler, pirinç, sosis, sakatat ve av hayvanları yenmemelidir. Siroza yolaçan alkollü içkiler kesinlikle yasaklanmalıdır.

Demir depo hastalığına tutulmuş kişilerin akrabalarına da, klinik belirti bulunmaksızın kan demir düzeyleri yüksekse, alkol kullanmamaları ve düzenli olarak kan vermeleri öğütlenir.

Belirtilere yönelik tedaviler

Hastalığın düzensizliği nedeniyle, şeker hastalığının tedavisi çoğunlukla karmaşıktır. Kan şeker düzeyini düşürücü beslenme rejimlerine ve çoğunlukla güne bölünmüş dozlar biçiminde iğneyle verilen büyük miktarlarda insüline başvurulur. Çoğunlukla, kararsız ve dengelenmesi güç bir şeker hastalığı sözkonusudur.

Başka bir hastalık kökenli kalp yetmezliklerine oranla, dijital türevleri, demir depo hastalığı kökenli kalp yetmezliğinin tedavisinde daha az etkilidirler. Bacak toplardamarları trombozu ve akciğer ambolisi tehlikesi nedeniyle, çoğunlukla pıhtılaşma önleyici ilaçlar verilir.

Erkek hormonlarının azalması, testosteron iğneleri yapılmasını gerektirir. Bu iğneler genel durumu ve yaygın kireç yitimini (birlikte bulunuyorsa) büyük ölçüde etkiler.

SONUÇ

Ailesel demir depo hastalığının ve ihtilatları-nın ciddiliği, tedavi olanaklarının çoğunlukla yetersiz oluşu, erken tedaviyi gerektirir. Bu nedenle, hastaların çevresinde (akrabaları arasında) gizli demir depo hastalığı taramaları yapılmalıdır. Gerçekten, hastalığın bu klinik belirti vermeyen döneminde başlanırsa, tedavinin etkili olma şansı daha fazladır.

Hastaları alkol almaktan caydırmak kolay değildir. Oysa alkol zehirlenmesinin demir depo hastalığı oluşumunda büyük payı vardır: Gizli ailesel hastalıkları belirginleştirir; karaciğer sirozu ikincil demir depo hastalığına yolaçabilir. Tekrarlanan kan almalarla (bunları da hastaya kabul ettirmek güçtür) birlikte alkoliklikle savaşım, demir depo hastalığına karşı en iyi silahlardır.

Bilharziya ya da şistozoma hastalıkları, şistozoma (Schistosoma) türünden solucanların yolaçtığı hastalıklardır. Türlerine göre, insan organizmasında barsak, boşaltım sistemi ya da karaciğer— dalak hastalıklarına yolaçarlar.

Evrimleri çok karmaşık olan şistozomalar, zorunlu ara konakları olan tatlı su yumuşakçalarından ayrıldıktan sonra, insana ulaşana kadar birçok engelle karşılaşırlar. Ne var ki, çeşitli yaşam koşullarına kendilerini uydurabilmelerinden ötürü, yolaçtıkları hastalıklar dünyada en yaygın (100 milyon hasta) asalak hastalıklarıdır.

İnsanlarda başlıca üç şistozoma türü hastalığa yolaçar:

— Schistosoma haematobium (boşaltım sistemini ve üreme-boşaltım sistemlerini etkiler);

— Schistosoma mansoni (barsak bilharziya hastalığına yolaçar);

— Schistosoma japonicum (Uzakdoğu’da görülen karaciğer-dalak bilharziya hastalığının sorumlusudur).

Ayrıca, daha ender raslanan Schistosoma intercalatum türü, göden barsağı bilharziya hastalıklarına yolaçar.

BULAŞMA BİÇİMİ

Gelişme çevrimi

Ana çizgileriyle birbirinin aynı olan her üç şistozoma türünde de, bir tatlı su yumuşakçasının ara konak ödevi görmesi zorunludur.

Bilharziya hastalıklarına yakalanmış kişilerin, sidik ve dışkılar aracılığıyla dışarı atılan yumurtaları, kendilerine uygun bir ortam (25°C sıcaklıkta tatlı sular) bulduklarında çatlayarak kurtçuklarını dışarı salarlar. Çevreleri kirpiklerle çevrili bu kurtçuklara «mirasidyum» adı verilir.

Mirasidyumlarm yaşamlarını sürdürebilmeleri için, 24 saat içinde bir yumuşakçanın bedenine yerleşmeleri gereklidir. Her türün gelişmesi için gerekli yumuşakçalar ayrıdır (Schistosoma mansoni için biomphalaria, Schistosoma haematobium için bulinus, Schistosoma japonicum için oncomelania türleri). Asalak, bu canlıların pankreas ve karaciğerlerinde yuvalanarak çoğalmaya başlar.

Yerleşmenin otuzuncu gününde, yumuşakçada kuyrukları çatallı, 0,5 mm boyunda binlerce serkerya oluşmuştur. Bu yavru asalakların yaşamlarını sürdürebilmeleri için, en çok 24 saat içinde asıl konaklarına ulaşmaları gereklidir. Bu süre içinde asıl konaklarına ulaşamazlarsa ölürler. Sözkonusu son konaklar memeliler ve insanlardır. Suda rasladıkları insanların yumuşamış derilerine yapışır, sonra salgıladıkları bir salgıyla deriyi eriterek geçerler. Asalak, organizmaya deri yoluyla girdikten sonra, kana geçerek dolaşıma katılır.

Kanın akış yönünü izleyerek ilerleyen serkeryalar, toplardamarlar yoluyla sağ kalp, akciğerler, sol kalbe gelir ve atardamar sistemine geçerler. Mide atardamarlarından geçip, mezenter atardamarlarından ve mezenter toplardamarlarından kapı toplardamarı aracılığıyla karaciğere ulaşır ve orada toplardamar sistemi içine yerleşirler. Kurtçuklar bu toplardamarlarda 20 gün içinde olgunlaşırlar (yaşamları 20 yıl kadar sürer).

Toplardamarlarda çiftleştikten sonra, döllenmiş dişiler dolaşımın ters yönünde doğru yol alarak göden barsağının toplardamar ağına ulaşırlar. Schistosoma mansoni türleri orada yerleşerek, barsak çeperine yumurtlarlar. Schistosoma haematobium türü dişiler ise, yolculuklarını sürdürerek, sidik torbası damar ağına geldiklerinde yumurtlarlar (sidik torbası çeperine).

Göden barsağı, bütün şistozoma türleri için bir kavşak bölgesidir. Bu, göden barsağında yapılacak bir biyopsinin, bütün bilharziya hastalıkları çeşitlerini ortaya çıkarmada ne kadar önem taşıdığını kanıtlar.

Bulaşmayı kolaylaştırıcı etmenler

Bilharziya hastalıklarının nedeni olan serkeryalar, insana sudan bulaştıkları için, bulaşmayı kolaylaştıran çeşitli etmenler vardır.

Yaş

Su birikintileri çevresinde oynayan ya da dere ve göllerde yüzen çocuklara, asalak çok daha kolay bulaşır. Çocuklar çoğunlukla günün en sıcak saatlerinde suya girerler; oysa bu saatler, yumuşakçaların en çok miktarda serkerya saldıkları saatlerdir.

Meslek

Asalağın bedene girmesine en açık meslekler çiftçilik ve sulama işçiliğidir.

Su kaynaklarının değerlendirilmesi

Yeni toprakları tarıma açmak amacıyla barajlar, sulama kanalları yapma çalışmaları, bir yandan da bilharziya hastalıklarının yayılmasını kolaylaştırırlar.

ÇEŞİTLİ BİLHARZİYA HASTALIKLARI

Schistosoma haematobium ve üreme-boşaltım sistemi bilharziya hastalıkları

Çok eskiden beri bilinen bu hastalık (İ.Ö. X. yüzyıldan kalma Mısır mumyalarında, kireçlenmiş asalak yumurtaları bulunmuştur), dünyanın belirli bir bölgesinin dışına yayılamamıştır. Bu bölge bütün Afrika, Madagaskar, Mauritius ve Reunion adaları, Suriye, Irak, İran ve Arabistan ile sınırlıdır. (Ülkemizde de Mardin’de Suruç suyu çevresindeki bölgede hastalığa raslanmıştır.) Hasta kişilerce Antil adalarına ve Amerika’nın tropikal kesimlerine çok sık taşınmış olmasına karşın, konak olan yumuşakça türlerinin bulunmaması nedeniyle bu bölgelere yerleşmemiştir.

Schistosoma mansoni ve barsak bilharziya hastalıkları

Çok eskilerden beri bilinen bir hastalıktır. Tropikal Afrika, Madagaskar ve Arabistan’a özgü bu hastalık, köle ticaretinin yaygınlaşmasıyla Amerika’ya ulaşmış ve kendine uygun ara konağı bulduğundan yörede yerleşmiştir (Antil adaları, Venezuela, Brezilya’nın kuzeydoğusu).

Schistosoma japonicum ve atardamar -toplardamar bilharziya hastalıkları

Asya’da yaygın bir asalak hastalığıdır. Japonya, Formoza, Filipinler’de ve Çin’in bazı bölgelerinde raslanır.

Schistosoma intercalatum ve göden barsağı bilharziya hastalığı

En çok Kongo ve Gabon’da raslanır.

KLİNİK BELİRTİLER

Bilharziya hastalıkları üç evrede gelişir. İlk iki evre, bütün bilharziya hastalıklarında aynıdır.

Serkeryaların organizmaya girişlerine bağlı olarak gelişen deri tepkileri

Asalağın, sudan bedene girdiği bölgede batmalar ve kaşınmalar olur ya da bölgede bir döküntü (kızarıklık) belirir. Çoğunlukla bu evrenin pek farkına varılmaz.

Yayılma ya da zehirlenme evresi değişiktir.

Organizmaya giren asalak, olgunlaşmcaya kadar iki-üç aylık belirtisiz bir evre geçirir. Bu dönemin sonunda başlayan yayılma evresi de ilk evre gibi farkına varılmadan gelişir. Bazı hastalarda ateş, kurdeşen tipinde döküntü, baş ağrıları, öksürük ve karaciğer büyümesi gibi belirtiler görülebilir. Bu evrede, kandaki akyuvarların, özellikle de eyozinofillerin miktarı çok artmıştır.

Klinik görünümler şistozomanın türüne göre

Yerleşme evresi

Üreme-boşaltım sistemi bilharziya hastalığı

Sidik yolları kanamalarıyla yansır. Ender olarak bol miktarda (pıhtılarla) olan bu kanamalar, çoğunlukla pek az belirti verir (sidik çıkarmanın sonunda, hafifçe kanlı birkaç damla sidik). Kanamalara sidik torbası bölgesinde ağrılar, sidik çıkarırken yanma, zaman zaman şiddetli karın ağrıları eşlik edebilir.

Hastalık tedavi edilmezse çeşitli ihtilatlara yolaçar:

— çoğunlukla üreme organlarına da yayılması (kadınlarda dölyatağı borusu iltihabı ya da dölyatağı iltihapları; erkeklerde sidik borusu, prostat erbezi torbası iltihapları);

— böbrekleri de etkileyebilen (süreğen böbrek iltihabı, böbrek yetmezlikleri) sidik torbası ve sidik borusu enfeksiyonları.

Barsak bilharziya hastalıkları

Belirtiler oldukça azdır ve hastalığı niteleyici değildir: İştahsızlık; sindirim bozuklukları; karın ağrıları; kanlı ishal.

Karaciğer-dalak sisteminin etkilendiği durumlarda, hastalık ciddi ve tehlikeli bir biçim alır.

Tamamlayıcı muayeneler Boşaltım sistemi bilharziya hastalığı

Sidik merkezkaç yöntemiyle çökeltilerek, çökelekte Schistosoma haematobium yumurtaları aranmalıdır.

Sidik torbası içine bakma (sistoskopi) muayenesinde, sidik torbasının çeperinde bulunan Şisto-zoma yumurtalarının tipik görünümleri incelenir.

Röntgen filminde, sidik torbası bölgesinde kireçlenmeler oluştuğu ortaya çıkar. Damardan iyotlu karşıt madde verilerek sidik torbası filmi çekme, üreme-boşaltım sistemindeki bozunları ortaya çıkarır.

Barsak bilharziya hastalığı

Schistosoma mansoni türünün yumurtalarını dışkılarda aramak gerekir. Hastalığın dalak-karaci-ğeri etkilemesi durumunda, dalak toplardamarının basıncı ölçülmelidir. Dalağa iğneyle girilerek dalak toplardamarının ve kapı toplardamarı, sisteminin filmini çekme.ikaraciğer içindeki kapı toplardamarı yüksek basıncına yolaçar tıkanmaları ortaya çıkar.

Bütün bilharziya hastalıklarında uygulanabilecek tamamlayıcı muayeneler

Yayılma döneminde yapılacak kan formülünde, akyuvarların, özellikle parçalı tanecikli eyozinofillerin çoğalmış oldukları anlaşılır. Yerleşme evresinde kan bazofil düzeyi düşmüştür. Şistozomalarm kavşak noktası olan göden barsağmda yapılacak biyopsi, bütün asalakları ortaya çıkarır.

En çok başvurulan bağışıklık testi, serumda antikorların saptanmasıdır.

Asalakların yerleştiği karaciğerde, bağdokusu artışı sonucu bir sertleşme oluşur. Bazı hastalarda dalak ve karaciğer büyüyebilir. Karaciğer toplardamarında basınç yükselmiştir. Gene toplardamarlarda (yemek borusu ve göden barsağı toplardamarlarında) oluşan varisler kanamalara yolaçabilirler. Ayrıca karında büyük ölçüde asit (sıvı toplanması) görülebilir.

Genel durum son derece bozulmuştur. Birkaç yıllık bir evrim sonucunda, hastalar aşırı zayıflama ya da sindirim sistemi kanamaları sonucunda ölebilirler.

Schistosoma japonicum’un yolaçtığı bilharziya hastalığı

Hastalık, Schistosoma mansoni’nin yolaçtığı bilharziya hastalığını andırır; ama bu hastalıkta zehirlenme belirtileri çok daha şiddetlidir (yüksek ateş, yaygın kurdeşen). Hastalık dalak ve karaciğeri çok erken ve tehlikeli biçimde etkiler.

TEDAVİ

Asalağa karşı ilaçlar

Tedavide antimon türevlerinin (neoantimosan stibofen) damar içine iğneyle verilmesinin yerini, ağızdan nitrotiyazol türevi olan ambilhar verilmesi almıştır (1 hafta süreyle, beden ağırlığının her kg’ı için 25 mgr). Kusma, baş ağrıları ya da ruhsal bozukluklar, delice dengesizlikler gibi yan etkiler çok sık görüldüğünden, tedavi süresince hastaların sıkı bir gözetim altında bulundurulmaları gerekir.

Cerrahi

Dalak-karaciğeri etkileyen bilharziya hastalıklarında, kapı toplardamarının basıncı artarsa, cerrahi yöntemlere başvurularak, toplardamar kan akımı ana toplardamar üstünden sağlanır (sözgelimi dalak ve böbrek toplardamarları arasında ağızlaştırma).

Tedavi sonrasında sidik ve dışkı muayeneleri, kan eyozinofil düzeyi ölçümü ve bağışıklık testleriyle, hastalığın evrimi sürekli denetlenmelidir. (Tedaviden sonra, kurtçukların yıkılmasına bağlı olarak antikor miktarları yükselir. 15-18 ay sonra ise normalin altına iner.)

KORUNMA

Bireysel korunma

Salgın görülen ülkelerde, tatlı sularda banyo yapmaktan kaçınılmalıdır. Ancak, bu uygulama bölgeden geçen bir yolcu için geçerli olsa da, ülkenin yerlileri için olanaksızdır.

Genel korunma Yumuşakçalarla savaşım

Aşağı yukarı olanaksızdır. Yumuşakçaların yokedilmesinde kullanılacak kimyasal maddeler, sulu ortamda etkilerini yitirirler; ayrıca öteki canlılar (balıklar gibi) üstünde de zehirleyici etkileri vardır. Buna karşılık, sulama kanallarının aralıklı olarak kapatılarak, içinde bulunan yumuşakçaların ortadan kaldırılması ve yumuşakçaları yiyen balıkların (gambusia) yetiştirilmesi etkili sonuçlar vermektedir.

Genel sağlık koruma yöntemleri

Korunmada en etkili önlemler bunlardır.’ Kanalizasyon boruları döşeyerek suların kirlenmesinin önüne geçmek, pirinç tarlalarında gübre olarak kullanılmadan önce dışkıları asalaklardan arındırmak ve kullanılacak suları ilaçlamak, alınacak önlemlerin başlıcalarıdır.

Ne var ki, bütün bu çabalara karşın, bilharziya hastalıklarının yaygınlığı gün geçtikçe artmaktadır.

Asalağın ilk ara konağı, melania türünden bir yumuşakçadır.

İkinci konaklar, çeşitli türden tatlı su kabuklularıdır (tatlı su ıstakozu; kereviz).

Bu yumuşakçaların yenmesiyle bedene giren metaserkeryalar, barsak çeperini aşarak karın boşluğuna, ordan da diyafram ve akciğer zarı yoluyla akciğerlere ulaşıp, bronşçuklar içinde keselenerek kist biçiminde yerleşirler.

Hastalık öksürük ve balgamlarla (bazen kanlı) başlar. Daha sonra öksürük süregenleşir ve balgamlar pas rengine dönüşür.

Teşhis, balgamlarda yumurtaların ortaya çıkarılmasıyla konur. Tedavi, emetin verilmesine dayanır.

Karaciğer büyük kelebeği (Fasciola hepatica),

2-3 cm. boyutlarında, dünyanın her yanında bulunan bir asalaktır. Asalağın ara konağı, Limnea türünden bir yumuşakçadır. Serkeryalar ikinci ara konak olarak su bitkilerinde yerleştiklerinden, hastalığa insandan çok koyun ve sığırlarda raslanır.

Bulaşma biçimi

Kurtçuklar insana, bataklık sularının içilmesi ya da yabani tere ve hindiba gibi bitkiler yenilmesiyle bulaşır.

Sindirim sisteminde kistten dışarı çıkan genç kelebek, barsak mukozasını geçerek karaciğer dış kılıfına ulaşır. Glisson kılıfı denen bu zarı yırtarak içeri girdikten sonra, safra yollarına yerleşir. Asalağın erişkin hale geçmesi üç ay kadar sürer. Yaşam süresi 10 yıldır.

Çin kelebeği

Çin kelebeği (Chonorchis sinensis), 1-2 sm boyunda bir asalaktır. Uzakdoğu’da (Japonya, Çin, Kore, Laos, Vietnam) çok yaygındır. Asalağın ilk ara konağı bir yumuşakça, ikincisiyse balıklardır.

Bulaşma biçimi

Ara konak olan balıkların çiğ ya da az pişmiş yenmesi, hastalığı insan ve hayvanlara geçiren en önemli etkendir. Midede serbest kalan genç kelebekler (metaserkerya), koledok kanalını izleyerek safra yollarına ulaşırlar. Orada bir ay içinde erişkin duruma gelen asalağın ortalama ömrü, 25 yılı aşar.

Kedi kelebeği

Kedi kelebeği (Opistorchis felineus), çin kelebeğiyle aynı evrimi izler. Hastalığa Asya ve Avrupa’da hayvanlarda ve çiğ balıkla beslenen insanlarda raslanır.

Karaciğer küçük kelebeği

Karaciğer küçük kelebeğine (Dichocoelium dendriticum) insanlarda çok ender raslanır. Çünkü ara konağı karıncalardır ve insanlara ancak bilmeden karınca yutulmasıyla geçer.

Klinik biçimler

Hangi tür kelebeğe bağlı olursa olsun, karaciğer kelebek hastalıklarının klinik görünümleri birbirine çok benzer.

Hastalık, asalağın evrimine bağlı olarak iki evrede gelişir.

Yutulmuş kistlerin (metaserkerya) sayısı ne kadar çoksa, belirtiler o derece şiddetlidir.

Uzakdoğu karaciğer kelebek hastalığına yolaçan Clonorchis sinensis ya da çin kelebeği; hastalık insana kurtçukların yerleşmiş olduğu çiğ balık etinden geçer.

Başlangıç ya da yayılma evresi

Bu evre en belirgin olarak, karın zarını geçip Glisson kılıfını parçalayarak karaciğere giren karaciğer büyük kelebeğinin yolaçtığı karaciğer kelebek hastalıklarında görülür.

Barsak bozuklukları (ishal, kabızlık) ve hafif karaciğer ağrılarıyla birlikte yalın bir bitkinlikten 38-40°C’ı bulan bir ateşe eşlik eden ciddi zehirlenmeye, enfeksiyon sendromlarıra, kurdeşen nöbetlerine, eklem ve karaciğer ağrılarına kadar çeşitli belirtiler görülebilir. Bazı hastalarda karaciğer büyüyebilir.

Eyozinofil miktarının aşırı yükselmiş bulunması, bir kelebek hastalığının belirtisidir. Hastalık tedavi edilmezse, bu evre keleaeğin türüne göre, birkaç haftadan üç aya kadar uzayabilir. Bu süre içinde belirtiler hafiflemiş, ama hasta zayıflayıp iyice bitkin düşmüştür.

Karaciğerin etkilenme evresi

Bu dönemde sarılıkla birlikte bir karaciğer iltihabı tablosu görülür. Bunun yanısıra alerji belirtileri (yarım baş ağrısı, kurdeşen, Quiacke ödemi) de vardır.

Karaciğer kelebek hastalıkları çoğunlukla süregenleşirler. Belirtiler hafiflemiş, ama genel durum bozulmuştur. Karaciğer, elle muayenede ağrılıdır ve büyümüş olduğu saptanır.

Evrim

Hastalık tedavi edilmezse, yıllarca sürebilir. Bu süre içinde hastaya asalak bulaşması sürerse (çin kelebeği durumunda olduğu gibi), ölümle sonuçlanabilir.

Teşhis

Yayılma evresi

Hasta, yedikleri ve içtikleri konusunda sorguya çekilir. Bu evrede kanda eyozinofil artışı (40 -80 %) ve parçalı çekirdeklilerde artış olması, önemli kanıtlardır.

Asıl teşhis serum-bağışıklık testlerine (çökertme; protein elektroforezi) dayanır. Gerçekten, bu evrede asalaklar olgunlaşmamış olduklarından, dışkıda yumurta aranması sonuç vermez.

Karaciğerin etkilenme evresi

Kan eyozinofil düzeyi normaldir ya da hafifçe düşmüştür. Dışkıda yumurta aranması incelemelerinin bu evrede yapılması gerekir: Asalaklar artık olgunlaşmış ve yumurtlamaya başlamışlardır. Bu incelemeler, özel laboratuvarlarda yapılır.

Kesin teşhis, karaciğer üstünde bütün araştırmalar, özellikle de karın içine bakma muayenesi (laparoskopi) yapıldıktan sonra ortaya konur.

Tedavi

Tedaviye ne kadar erken başlanırsa, sonuçlar o kadar başarılıdır.

Yayılma evresinde kullanılabilecek tek etkir ilaç emetindir. Ancak bu madde, yalnızca karaciğer büyük kelebeğini etkiler. Hastalık süreğen” bir görünüm taşıdığında, her üç ayda bir emetin tedavisi tekrarlanmalı, ayrıca ağızdan klorokin fosfat verilmelidir.

Cerrahi girişim yararsızdır.

Korunma

Korunmanın tek yolu beslenme rejimini değiştirmektir: Asalak taşıyan bitkileri yememek; balıkları iyi pişirmek.

Yeri

Bir bölümü boyunda, bir bölümü de göğüs boşluğunda bulunduğundan, timüsün özel bir yerleşimi vardır. Soluk borusunun ve bu düzeydeki büyük damarların önünde, göğüs kemiğinin (sternum) ve boynun ön bölgesinin (kaslar ve deri) arkasında yeralır.

Biçimi

Timüs, uzun 2 lobdan oluşur. Bunlar ortalarında birleşmiştir; üst ve alt uçlarda birbirlerinden ayrılırlar.

Boyutları ve ağırlığı

Timüsün boyutları ve ağırlığı yaşa göre büyük ölçüde değişir. Yaş ilerledikçe küçülen ve sonunda nerdeyse yokolan bir organdır. Yaklaşık 25 yaşından sonra yerinde yalnızca yağlı bir artık kalır.
Doğuşta, ortalama 5 gr ağırlığında, 5 cm. uzunluğunda, 1,5 cm. genişliğinde ve 1 cm. kalınlığındadır.

Yaklaşık 3 yaşına kadar bu ölçüleri artar. Sonra, 25 yaşına doğru sona erecek olan küçülme başlar.

Rengi ve kıvamı

Timüs hafifçe pembe-beyazımsı renkli Ve çok yumuşak kıvamlıdır.

Tutunma araçları

Bağlarla tiroyit bezine, göğüs kemiğine ve kalp dışzarına (perikard) tutunur.

İÇ YAPISI

Timüs, loblardan oluşmuş bir organdır. Gerçekten, her lob kendi arasında pekçok lopçuğa ayrılır. Her lopçuk biri;merkezi,öteki çevresel 2 bölümden oluşur.

Lenfositleri içeren timüsün bu yapısı çocuktaki yapıdır. Gerçekten daha önce gördüğümüz gibi, erişkinin timüsü yağlı bir artıktır.

Timüsün bir kesiti üstünde, organı çevreleyen kılıf görülebilir. Bu kılıf, içeriye doğru uzantılar göndererek, her lobu pekçok lopçuğa ayırır.

Her lopçuk, çevresel koyu bir bölge ile merkezde daha açık bir bölgeden oluşur.

DAMARLAR VE SİNİRLER

Atardamarlar

Atardamarlar, timüste zayıf bir damarlanma oluşturur.

Göğüs iç atardamarından, tiroyit alt atardamarından çıkarlar.

Timüsün bütün atardamarları, tiroyidinkilerle geniş bir ilişki içindedir.

Toplardamarlar

Timüsün toplardamarları büyük bir toplardamar gövdesine dökülür. Sol kol-baş toplardamarı gövdesi.

Lenf damarları

Lenf damarlarının timüs düzeyindeki yerleşimleri özellik gösterir. Çünkü, toplayıcı kanallar yoktur, yerinde mediyastin (göğüs boşluğunun orta bölümü) lenf düğümlerine yönelen gevşek bir ağ vardır.

Sinirler

Sempatik sinir sisteminden gelir ve damarların yolunu izleyerek organa ulaşırlar.

FİZYOLOJİ

Timüs, normal bağışıklık işlevinde, yani yabancı etkenler karşısında organizmanın savunma mekanizmasının harekete geçmesinde, önemli rol oynar.

Timüs.— 1. Lalouette piramidi ya da piramitsi lob.— 2. Tiroyit bezi.— 3. Akciğer-mide siniri.— 4. Ana şahatardamarı.— 5. Tiroyit-timüs bağı.— 6. Boyun iç toplardamarı.— 7. Sol kol-baş toplardamarı gövdesi.— 8. Köprücükaltı toplardamarı.— 9. Diyafram siniri.— 10. Timüsün lobları.— 11. Kaburga.— 12. Akciğer.

Timüsün bu işlevi, yeni doğmuş fare yavrularında timüsün çıkarılması (timektomi) deneyleriyle ortaya konmuştur. Ameliyat edilmiş hayvanlar normal olarak gelişmez, iç organlarında sayısız bozunlar oluşur ve sonunda ölürler. Hepsi ağır bir bağışıklık eksikliği çekerler. Bununla birlikte, timüsün fizyolojisinin tanınmasında önemli aşamalara karşılık, pekçok nokta hâlâ karanlıktır.

MUAYENE YOLLARI KLİNİK MUAYENE

Organın anatomik yerleşiminden ötürü, klinik muayene çok az bilgi verir.

RÖNTGEN MUAYENELERİ

Röntgen filmleri ve tomografiler

Hasta önceden hazırlanmaksızın, göğüs röntgen filmleri ve tomografiler (kesit filmler) alınır. Bunlar, göğüs boşluğunun üst bölümü düzeyinde ışın geçirmeyen alanlar biçiminde kendini gösteren timüs urlarını ortaya çıkarmaya yardımcı olurlar.

Saydamsızlaştırmayla alınan röntgen filmleri

Bu muayeneler, timüsün damar sisteminin görünmesini sağlayan, X ışınlarını geçirmeyen saydamsız maddeler verilmesiyle gerçekleştirilir.

— toplardamar yoluyla yalın kalp-damar filmi (anjiyokardiyografi);

— seçici atardamar filmi (atardamarın saydamsızlaştırılması);

— seçici toplardamar filmi (toplardamarın saydamsızlaştırılması).

Dalak büyümelerinin (splenomegali) nedenleri çok çeşitlidir; ama 3 grupta toplanabilir:

— enfeksiyon ya da asalak hastalıklarmdaki dalak büyümeleri;

— karaciğer ve kapı toplardamarı hastalıklarmdaki dalak büyümeleri;

— kan hastalıklarındaki dalak büyümeleri.

Dalak büyümesinin nedeni araştırılmadan önce, karnın sol geğrek bölgesi urları olasılıkları ayırdedilmeli, yani dalak büyümelerinin ayırıcı teşhisi yapılmalıdır.

AYIRICI TEŞHİS

Gerçekten, karnın bu bölgesinde (sol geğrek) yeralabilen 5 ur, büyümüş bir dalağı andırabilir:

— büyük sol böbrek;

— pankreas kuyruğu bozunları (yalancı kist); karaciğerin sol bölümünde (sol lobda) hacim artışı;

— sindirim sistemindeki, özellikle mide ve kaim barsak sol dirseğindeki ya da köşesindeki urlar;

— bazı mezenter kistleri.

Bazı hastalarda, bütün bu olasılıkların ayırdedilerek dalak büyümesi teşhisinin konmasını, yalnızca tamamlayıcı muayeneler sağlar.

NEDENLER

Enfeksiyon, asalak ya da iltihap kökenli hastalıklardaki dalak büyümeleri

Nedeni ne olursa olsun, septisemiler (mikropların kan yoluyla bedene yayılması) dalakta yalnızca küçük bir büyümeye yolaçarlar. Bu büyüme ancak özenli bir muayeneyle ortaya çıkarılabilir.

Maltahumması

Maltahumması ( brüseloz), bazı hayvanlara (sığır, inek, koyun, keçi, v.b.) özgü bir hastalıktır; hayvanlarla uğraşan kişilerde (veteriner, hayvan yetiştirici, v.b.) raslanabilir.

Bu hastalığa «terletici ağrılı ateş» de denir. Çünkü ateş, terleme ve ağrılarla gelişir.

Kalp içzarı iltihapları

Kalp içzarı iltihapları, özellikle Osler hastalığı ya da asivegen kalp içzarı iltihabı (kalp kapaklarının iltihaplanması sözkonusudur), bir dalak büyümesine neden olabilir.

Dalak veremi

Organizmaya veremin yayılması sırasında dalağın hastalığa yakalanması, genellikle öteki organ (akciğer, karaciğer, beyin zarları) veremleriyle birliktedir. Bu, teşhise yardımcı olur.

Dalak büyümesinin tek başına olduğu durumlarda, veremin teşhisi oldukça güçtür.

Virüs kökenli hastalıklar

Bazı virüs kökenli hastalıklar dalak büyümesine yolaçabilir. Bunların başlıcası, ateş, anjin ve lenf düğümü büyümeleriyle gelişen enfeksiyöz mononükleozdur. Ayrıca kızamıkçık ve virüs kökenli karaciğer iltihabı, dalak büyümesi yapabilir.

Amiloyidoz

Tek başına ortaya çıkan ya da başka hastalıkları izleyen bu hastalık, bazı organlarda, özellikle dalakta amiloyit maddesi toplanmasıyla nitelenir.

Asalak kökenli hastalıklar

Bazı asalak kökenli hastalıklar da dalak büyümesi oluşturabilir.

Bazı dişi sivri sinekler (anofel) tarafından taşınan sıtma hastalığı, kan incelemesiyle anlaşılır. Bir kan damlasında (kalın damla denir) mikroskop altında sıtma etkeni olan asalak aranır. Tedavisi klorokinine dayanır. Kala-azar teşhisi, dalakta raslantıyla asalak bulunmasıyla konur.

Dalak büyümesine yolaçabilecek öteki asalak hastalıkları, Mısır gibi bazı ülkelerde sık görülen bilharziyaz, daha ender olarak da dalak köpek kistleridir (kist hidatik).

Tifo da bir dalak büyümesine yolaçabilir.

Kan hastalıklarındaki dalak büyümeleri Lenf düğümlerinin hastalanması

Dalak büyümesine lenf düğümlerinin hastalanması eşlik edebilir: Enfeksiyöz mononükleozda, Hodgkin hastalığında, dalak sarkomlarında, yaşlı kişilerde görülen süreğen lenfosit kökenli kan kanserinde, sarkoyidoz ya da Besnier-Boeck- Schaumann hastalığında (Kweim testiyle teşhis konur), Waldenström hastalığında bu durum görülür.

Miyeloyit dalak büyümesi

Dalak dokusundaki bir değişimle (metaplazi) nitelenir. Burada dalak, normalde kemik iliği tarafından yapılan maddeleri yapar; ama bu arada aynı kemik iliği, kan yapımı işlevini yitirerek bağdokusuna dönüşmüştür.

Alyuvar yıkımlı kansızlıklar

Başlıcası Minkowski – Chauffard hastalığı ya da kalıtımsal alyuvar yıkımı kökenli sarılıktır (kalıtımsal mikrosferitoz da denir). Ayrıca Akdeniz kansızlığı ya da öteki alyuvar kansızlıkları sayılabilir.

Karaciğer ve kapı toplardamarı hastalıklarmdaki dalak büyümeleri

Bunların başlıcalan, kapı toplardamarında, dalak toplardamarında kan basıncı artmasına yolaçan hastalıklardır. Herhangi bir nedenle kapı toplardamarına akamayan kanla dolan dalak büyür.

Başlıca nedenler şunlardır:

— karaciğer sirozu (özellikle alkolikliğe bağlı);

— virüs kökenli bir karaciğer iltihabını izleyen sirozlar-,

— Budd-Chiari sendromu (karaciğer toplardamarları trombozu); kalp dışzarı iltihapları; sağ kalp yetmezliği;

— kapı toplardamarı gövdesi ya da dallarındaki bozunlar.

Kapı toplardamarı bozunları şunlardır:

— trombozlar (doğum sırasında ya da doğumdan hemen sonra göbekten kapı toplardamarına yayılan enfeksiyonlar) ya da apandisit gibi karın içi organlarının ivegen iltihaplanmaları sonucu kapı toplardamarında önce bir iltihap (flebit), sonra tromboz (pıhtı) oluşumu;

— kapı toplardamarı ya da dallarının bası altında kalması (urlar); doğuştan bazı oluşum bozuklukları.

NEDENLER

Sol göğüs çeperi dalağı korursa da, şiddetli bir travma ile yırtılma ve kopmalar olabilir. Küçük travmalarla da oluşabilir. Bu özellikle, göğüs kafesinin yumuşak ve esnek olduğu çocuklarda sözkonusudur. Büyüklerde, sol göğüs çeperi alt bölümlerinde kaburga kırığı varsa, dalak yırtılması olasılığı her zaman düşünülmelidir.

Yaygın beden travması geçirmiş olanlarda, dalak yırtılması olasılığının yüksek olduğunu belirtmek gerekir. Göğüs boşluğundaki, kafatası beyindeki ya da kol ve bacaklardaki bozunlar, çok acil cerrahi tedavi gerektiren karın bozunlarını gizleyebilir.

Dalak bozunları 2 tipte olabilir:

— dalak kılıfı altında yalın bir kanama: Bu durumda travma dalağın kılıfını yırtmaz ve kılıfın altında kan toplanır. Ama sonradan, kılıfı yırtılarak ciddi bir kanamaya dönüşebilir. Buna, kılıf altına kan toplanması adı verilir;

— yalın bir yırtıktan organın gerçek parçalanmalarına kadar gidebilen dalak dokusu bozunları.

Bütün bu durumlarda, bir travma sırasında dalağın bozuna uğraması, mutlaka tek tedavi olanağı olan ameliyata başvurmayı gerektirir. Çünkü, küçük yırtılmalar bile, sürekli ya da tekrarlayan ciddi karın içi kanamalara yolaçar.

TEŞHİS

Klinik belirtiler

Karın travması geçiren bir trafik yaralısı sözkonusu olduğunda, hemen dikkati dalak üstüne çeken belirti, sol geğrek bölgesinde, yani karnın sol üst kadranında ya da sol kaburga-omur açısında bir ağrı bulunmasıdır. Bu ağrı sol omuza doğru yayılır.

Muayenede bazen, karnın sol geğrek bölgesinde belirli derecede bir kas kasılması bulunabilir.

Çoğunlukla bu belirtiler fazla şiddetli değildir; ama gene de, bir dalak bozunu olasılığını düşünmek gerekir.

İyice farklı başka klinik tablolar da gerçekleşebilir, çünkü dalak yırtılması önemli bir karın içi kanamaya yolaçar; bu iç kanama, bir şok durumuyla kendini gösterir: Atardamar basıncında düşme. İlk acil cerrahi girişim, dalak yırtığı teşhis edilir edilmez, kan ya da serum verilerek şokla savaşılırken hastayı ameliyata hazırlamaktır.

Tamamlayıcı muayeneler

İkiye ayrılırlar:

— hazırlıksız karın filmi çekme (fazla bilgi vermez);

— bir iğne ve bir, şırınga yardımıyla karından sıvı alma (parasentez; özellikle yaygın beden travması geçirenlerde son derece önemlidir. Gerçekten bu hastaların karnında kan bulunması, karna cerrahi bir girişim gerektirir; bazen, dalaktaki bozunun ortaya çıkarılması için tek yol budur).

EVRİM

Cerrahi girişim uygulanmazsa, dalak yırtılması iç kanama sonucu hızla (birkaç saatte) ölümle sonuçlanır.

AYIRICI TEŞHİS

Çoğunlukla, ciddi travmalara eşlik eden, ama tedavi altında hızla gerileyen şok durumu, teşhisi koymayı sağlar.

Travma kökenli öteki iç kanamalar (karaciğer ya da böbrek yırtılması) da cerrahi girişim gerektirir.

Tek zor sorun, 2 evreli yırtılmalardır. Bu yüzden göğüs ya da karın travması geçirenler, on gün kadar bir cerrahi kliniğinde gözetim altına alınmalıdır.

TEDAVİ

Tedavi her zaman ameliyattır.

Ama başlangıçta, kan aktarımı karın içi kanamayla savaşmayı sağlar. Daha sonra gene kan verilirken, yırtılmış dalağın çıkarılmasına girişilir.

Dalağın çıkarılması ancak kan sayımıyla ortaya çıkarılabilen küçük bozukluklara yolaçar. Bu bozuklukları, ameliyat edilen kişi duymaz.

Ameliyat sonrası da iyidir ve dalaksız kişi bütünüyle normal bir yaşam sürdürebilir. Dalak çıkarma (splenektomi) ameliyatının gerçekleştirilmesi biraz güçtür. Kanama varsa çabuk davranmak gerekir. Çünkü, yalnızca dalak damarlarının bağlanması ve dalağın çıkarılması kanamayı durdurabilir.

Dalak Hastalığını Tedavi Eden Şifalı Bitkiler

Raziyane, Frenk maydanozu, Gül, Ördekayağı otu (anserina), Kekik, Oğul otu, Anason, Nane

Hazırlanış Şekli:

* Raziyane ve frenk maydanozu kaynar suya atılır. On dakika bekletildikten sonra süzülerek elde edilen sıvı, tat­landırılmadan ısıtılarak günde üç fincan içilir.

* Ördekyağı otuyla, kekik suda demlenir. Suyu süzül­dükten sonra elde edilen sıvıya bir miktar gül suyu karış­tırılarak içilir.

* Taze gül yaprakları kaynar suyun içinde on dakika bekletilir. Süzülerek elde edilen sıvı tatlandırılmadan soğutularak içilir.

MAKROSKOPİK ANATOMİ

Yeri

Dalak, karın boşluğunun sol geğrek adı verilen sol üst bölümünde yeralır.

Diyaframın (göğüs ile karın arasındaki sınırı belirleyen kas) altında, midenin arkasında, sol böbreğin üstünde ve kalın barsağın sol dirseği üstünde yerleşir.

Biçimi ve durumu

4 yüzü olan dalak, çoğunlukla büyük bir kahve çekirdeğine benzetilmiştir.

Aşağı yukarı 10. kaburganın eksenine paralelolarak yerleşmiştir.

Boyutları ve ağırlığı da bulunabileceğini belirtmek gerekir.

Her kişide yalnızca bir dalak vardır; ama, bazı kişilerde asıl dalağın yanısıra, çok küçük dalakların

Dalak erişkinde ortalama 12 sm uzunlukta, 8 sm genişliğinde ve 4 sm kalınlığındadır. Yaklaşık olarak 200 gr ağırlığındadır.

Rengi ve kıvamı

Dalak koyu kırmızı renkli, yüzeyi düz bir organdır. Kıvamı yumuşak ve gevrektir. Bu durum, bir travma karşısında dalağın yırtılma olasılığını açıklar.

Tutunma araçları

Dalağın sabit duruşu, çevresinde yeralan ve dalağa bağlarla tutunan çeşitli organlar tarafından sağlanır. Bu sol organlar şunlardır: Sol böbrek; sol kalın barsak (dalak-kalın barsak bağı) ve diyafram (diyafram-dalak bağı).

Ayrıca dalağın kanlanmasını sağlayan damarlar da tutunma aracı görevi yaparlar.

Karın zarı (periton) da, oluşturduğu sayısız kıvrımlarla, dalağı öteki organlara ve karın çeperine bağlar.

Anatomik komşulukları Diyafram yüzünün komşulukları

Dışbükey olan bu yüz, içten dışa doğru şunlarla komşudur:

— karın zari;

— diyafram,

— akciğer zarı ve sol akciğer (dalağın üst yarısını örter);

— göğüs çeperi (8. kaburganın alt kenarından 11. kaburganın alt kenarına kadar).

Böbrek yüzünün ilişkileri

İçbükey olan bu ikinci yüz, karın zarıyla örtülmüştür, sol böbrek ve sol böbreküstü beziyle komşudur.

Mide yüzünün komşulukları

Damarların girip çıktığı dalak göbeği (hilus) bu yüzde yeralır. Bu yüze mide-dalak bağı gelir.

Kalın barsak yüzünün komşulukları

Bu yüz dalağın tabanını oluşturur ve bir bağla bağlandığı kalın barsağın sol dirseğine yaslanır.

Bu yüz aynı zamanda, pankreasın sol bölümüyle (pankreas kuyruğu) komşudur.

Tepenin komşuluktarı

Dalağın yuvarlak olan tepesi, mide, böbreküstü bezi ve diyafram arasında yeralır.

DAMARLAR VE SİNİRLER

Atardamarlar

Dalağa kan getiren atardamarlar, aortun büyük bir dalı olan dalak atardamarından gelir. Bu dal, arkada dalak göbeği yakınında 2 dala ayrılır (alt ve üst). Bu ikincil kollar da, dalak göbeğinden geçtikten sonra, dalak içinde dallara ayrılırlar.

Toplardamarlar

Toplardamarlar, dalağın içinde, çok sayıda damarın birleşmesinden doğarlar; yolunu izledikleri atardamarların sayısına eşit sayıdadırlar.

Dalak toplardamarı, mezenter toplardamarları denen, mide, ince ve kalın barsaklardan gelen daha büyük damar dalları ile birleşerek, kapı toplardamarı (vena porta) adı verilen ve karaciğere giren bir toplardamar gövdesi oluşturur.

Kapı toplardamarı, karaciğer içinden geçen kanın büyük bölümünü taşıdığından, çok önemlidir. Ayrıca bu durum, bazı karaciğer hastalıklarının neden dalak büyümesine yolaçtığını açıklar.

Lenf damarları

Dalağın içinde oluşur ve dalak göbeği düzeyinde daha büyük damarlar halinde birleşirler. Dalak göbeğindeki lenf düğümlerinde sonlanırlar.

Sinirler

Güneş sinir ağından (pleksus solaris) çıkar ve dalak atardamarının yolunu izlerler.

Bu nedenle, birçok kan hastalığında dalak da hastalanır.

ORGANİZMAYI KORUMA İŞLEVİ

Dalak, bütün organizmaya yayılmış olan retikülum-endotel sisteminin bir bölümünü oluşturur.

Özellikle, kandaki bazı anormal öğeleri yıkar. Bu yüzden, bazı alyuvar hastalıklarında, dalak anormal alyuvarları yokeder. En iyi örnek, bir alyuvar anormalliğiyle (mikrosferositler) nitelenen Minkovvski -Chauffard hastalığıdır (ailesel alyuvar yıkımı kökenli sarılık). Bu anormal alyuvarlar dalak düzeyinde yıkılırlar; bunu bir kansızlık izler. Dalağın çıkarılması alyuvarlardaki bozukluğu düzeltmez, ama hastalığın sonuçlarını, özellikle kansızlığı, ortadan kaldırır.

MUAYENE YOLLARI FİZYOLOJİ

Dalağın üçlü bir işlevi vardır:

— damarsal işlev;

— kanla ilgili işlev;

— organizmanın korunma işlevi.

Ama, bununla birlikte, dalağın yaşam için vazgeçilmez bir organ olmadığını ve dalağın çıkarılmasının (splenektomi) ancak geçici ve ufak tefek bozukluklara yolaçtığını belirtmek gerekir.

DAMARSAL İŞLEV

Dalağın anatomik özelliklerini incelerken bu işlevin önemini belirtmiştik. Gerçekten, dalaktan çıkan dalak toplardamarı, 2 mezenter toplardamanyla (ince ve kalın barsak toplardamarı) birlikte organizmanın en önemli toplardamar gövdelerinden birini oluşturur: Kapı toplardamarı (vena porta).

KANLA İLGİLİ İŞLEVİ

Yapısal özelliği ve damarlanmasmın zenginliğinden ötürü dalak, damar sistemi içinde yerleşmiş kanın biçimli öğelerini (akyuvarlar, alyuvarlar ve kan pulcukları) kapsayan gerçek bir süzgeç sayılabilir.

KLİNİK MUAYENE

Normalde, klinik muayenede dalak ele gelmez. Gerçekten, kaburgaların altında yerleşmiş olması, dalağın ele gelmesini önler. Ancak bir dalak büyümesi (dalağın hacminin artışı) durumunda ele gelir. Ama dalağın hafif büyümelerinin, kesin bir muayene yöntemiyle ortaya çıkarılması gerekir.

Hasta sırtüstü yatarken, hekim soluna geçerek sağ el ayasıyla hafifçe sol geğrek bölgesine bastırır. Hastanın elden geldiğince derin soluk alıp vermesi, dalağın hekimin eline değmesini sağlar. Dalak herşeyden önce çentikli ön kenarıyla tanınır. Bu kenarda birçok çentik vardır. Muayene yöntemi, sağ yanı üstüne yatmış bir kişiye de uygulanabilir.

TAMAMLAYICI MUAYENELER

Dalaktan iğneyle örnek alma

Dalaktan iğneyle örnek alma, nispeten yalın bir işlemdir; ama bir kanamaya yolaçabilecek ihtilatlar yaratma tehlikesi vardır. Bununla birlikte, iğneyle örnek alınmamasını gerektiren durumlar dışında, dalağa iğneyle girme, dalak hastalıklarında çok önemli bilgiler verir.

Röntgen muayeneleri Karın filmi

Bazı durumlarda dalak bölgesinin değerlendirilmesine izin verir. Bu bölge, midenin havayla doldurulması gibi bazı yapay yollarla daha da belirginleştirilebilir. Ama, aslında, bu alışılmış röntgen filmleri, klinik muayeneye oranla fazla bilgi vermez.

Dalak-kapı toplardamarı (splenoportografi) filmi çekme

Bu inceleme, önce dalağa iğneyle girmeye, sonra da X ışınlarını geçirmeyen bir madde verilmesine dayanır. Bu madde, sırasıyla dalak içinde, dalak toplardamarında, kapı toplardamarında ve karaciğer içinde yayılır ve bu oluşumlar] görünür.

Çok yakından alınan birçok röntgen filmi, dalağın titizlikle incelenmesini sağlar. Ama bu yöntem, dalağa iğneyle girmenin neden olabileceği ihtilatlara yolaçabilir ve bazı durumlarda uygulanmaması gerekir.

Seçici atardamar filmi

Kasıktan yapılan bir kesiyle ortaya konan uyluk atardamarına girildikten sonra, sonda aort içinde, dalak atardamarının çıkış noktasına kadar ilerletilir. Bu düzeye gelindiğinde iğneyle X ışınlarını geçirmeyen bir madde verilir ve bu sırada film çekilir. Sözkonusu madde dalak atardamarına geçer, dalak içinde yayılır ve dalak toplardamarına geçer.

Bu muayenede de çok sık aralıklarla (saniyede birçok) film çekmek gerekir; çünkü şırınga edilen madde hızla kan akımına karışır. Bu inceleme, günümüzde dalak-kapı toplardamarı filmi çekmenin yerini tutmaktadır.

Radyoizotop yöntemi (dalağın radyoaktif madde tutma yeteneğinin araştırılması)

Bu muayenenin üstünlüğü, hasta için kesinlikle tehlikesiz oluşudur.

Daha önceden hastanın radyoaktif bir madde ile (örneğin Cr51) işaretlenmiş alyuvarlarının gene

kendine iğneyle verilmesine dayanır. Bu alyuvarlar dalak tarafından alıkonur, böylece dalak da radyoaktif madde tarafından işaretlenmiş olur. Bir Geiger sayacı ile yapılan ölçümler, hastaya verilen radyoizotoptan çıkan ışınları saptayarak kaydeder. Dalak üstünde yapılan ölçüm (skening) dalakta fazla miktarda radyoaktivite toplandığını gösterirse, sözgelimi bir alyuvar yıkımlı kansızlıkta, alyuvarların çok sayıda yıkıldığı yerin dalak olduğu anlaşılır.

Karın içine bakma (laparoskopi)

Karın derisine yapılan küçük bir keşiden, karın içine optik bir aygıt sokularak, çeşitli organların gözle incelenmesine dayanır.