Kan yağ düzeyi yüksekliği (hiperlipemi) terimi, serum yağlarını oluşturan yağlardan birinin ya da birden çoğunun artmasını dile getirir (klinikte genellikle toplam yağ düzeyi, kolesterol düzeyi ve trigliseritlerin düzeyi araştırılır). Dolayısıyle, kan yağ düzeyi yüksekliği tek başına bir hastalık değil, ya tek başına bulunan (o zaman kendine özgü belirtilere yolaçar) ya da bir hastalığa bağlı olan biyolojik bir bozukluktur. İhtilatlar, gözönüne alman kan yağ düzeyi yüksekliği tipine göre değişir, özellikle kalp-damar (damar sertliği) ve sindirim (ivegen pankreas iltihabı) sistemlerini etkilerler.

İlk futarlı sınıflandırma 1967′de Frederickson tarafından yapılmıştır. Bu sınıflandırma bütün uzmanlarca kabul edilmiyorsa da,kan yağ düzeyi yükseklikleriyle ilgili bütün sınıflandırmaların temelini oluşturur.

KAN TRİGLİSERİTLERİ DÜZEYİ YÜKSEKLİKLERİ

Frederickson sınıflandırmasındaki 1.., 4. ve 5. tiplere uyarlar.

3 tipe ayrılırlar: Besinlere bağlı kan trigliseritleri düzeyi yüksekliği; yapısal kan trigliseritleri düzeyi yüksekliği; besinlere bağlı ve yapısal kan trigliseritleri düzeyi yükseklikleri.

Besinlere bağlı kan trigliseritleri düzeyi yüksekliği

Besinlerle alınan yağlara bağlıdır ve Frederickson sınıflandırmasının l. tipine uyar. En az 12 saat açlıktan sonra şilomikronlarm artışı sözkonusudur. Hiç bir zaman atardamar sertliğine yolaçmayan, kalıtımsal ve iyicil bir hastalıktır.

Klinikte karın ağrısı nöbetleri, karaciğer ve dalak büyümesi, pankreasın etkilenmesi, yağlı ağ tabaka iltihabı (ağ tabaka damarları beyaz bir görünüm almıştır) ve deride, özellikle göz kapakların da sarı lekelerle (kolesterol depolanmaları) nitelenir.

Biyolojik açıdan şunlar saptanır:

— süt gibi ya da krema görünümünde bulanık açlık serumu;

— toplam yağ düzeyinde önemli yükseklik;

— trigliseritlerde yükseklik;

— kan kolesterol düzeyinde orta dereceli yükseklik.

Hastalık iyicil kalır ve atardamar ihtilatlarına neden olmaz.

Kalıtımsal olan bu hastalık çekinik olarak geçer.

Tedavisi, yağ bakımından yoksul bir beslenme rejimi uygulanmasına dayanır.

Yapısal kan trigliseritleri düzeyi yüksekliği

Frederickson sınıflandırmasının 4. tipine uyan yapısal kan trigliseritleri düzeyi yüksekliği, kanda karaciğer kökenli beta öncüsü lipoproteinlerin artışıyla nitelenir. Kan yağ düzeyi yüksekliklerinin yüzde 25′inden çoğunu oluşturur. 2. tip kan yağ düzeyi yüksekliklerinde görülen kadar sık olmasa da, kalp atardamarı sertliğiyle ilişkisi kesindir. Bozukluk yalnızca biyolojik bir sendromla nitelenir:

— süt gibi ya da krema görünümünde bulanık serum;

— değişik biçimde yüksek bulunan toplam kan yağları;

— kan trigliseritleri düzeyinde değişmez yükseklik;

— normal ya da nöbetler biçiminde yükselen kolesterol düzeyi;

— elektroforezde beta öncüsü lipoproteinler bulunması.

Çoğunlukla şeker metabolizmasındaki bir bozukluk da birlikte bulunur. Bu tür kan yağ düzeyi yüksekliği, büyük ölçüde atardamar sertliğine yolaçar ve çoğunlukla göğüs anjinli genç kişilerde bulunur.

Bazen otozornlarla geçen ailesel bir anormallik, bazen de süreğen pankreas iltihabı, alkoliklik, nefrotik sendrorn gibi bazı hastalıkları izleyen ikincil bir bozukluk sözkonusudur. Tedavi, şekerlerin oldukça ciddi biçimde kısıtlanmasıyla birlikte düşük kalorili bir beslenme düzeni gerektirir. Trigliseritleri düşürmek için, beslenme düzenine çoğunlukla ilaçlar da, eklenmelidir.

Besinlere bağlı ve yapısal kan trigliseıitîeri düzeyi yüksekliği

Frederickson sınıflandırmasının 5. tipini oluşturur; yapısal kan trigliseritleri düzeyi yüksekliği ile besinlere bağlı kan trigliseritleri düzeyi yüksekliğinin birarada bulunmasıdır; şilomikronlarda artışla ve beta öncüsü lipoproteinler bulunmasıyla nitelenir. Ender bir hastalıktır; serum krema görünümündedir; toplam yağlar yükselmiştir (trigliseritler ve kolesterol de yükselmiştir); beta öncüsü lipoproteinlerde artış vardır.

Bu bozukluğun atardamar sertliği yapıcı etkisi azdır. Tedavi, yağlı ve karbonhidratlı besinlerin alınmasmda kısıntı yapmaya dayanır; düşük kalorili bir beslenme düzeni önerilir ve kan yağları düzeyini düşürücü bir tedavi gereklidir.

Kan şeker düzeyi düşüklüğü (hipoglisemi) terimi, kan şeker düzeyinin çeşitli nedenlerle, alışılmış ölçüm yöntemleriyle normal sayılan % 80 mgr (aslında bu sayı kullanılan ölçüm tekniklerine göre % 70-120 mgr arasında değişir) sınırının altına inmesine bağlı klinik ve biyolojik belirtilerin tümünü anlatmaktadır.

Kan şeker düzeyi düşüklüklerinin incelenmesinde üç kavram ağır basar:

— çok acil tedavisi gereken ciddi bir hastalık sözkonusudur (beyin yalnızca şeker ve oksijen kullanır ve hücrelerinin şeker depoları çok azalmıştır; şeker azlığı nedeniyle, hızla, ciddi beyin bozuklukları yerleşir);

— herhangi bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan kan şeker düzeyi düşüklüğünün (en sık görülen durum, insülinle tedavi edilen şeker hastasına aşırı insülin verilmesidir) ya da kendiliğinden ortaya çıkan kan şeker düzeyi düşüklüğünün söz konusu olmasına göre, nedenler son derece çeşitlidir (kan şeker düzeyinin denetimi birbirine karşıt 2 sistem tarafından düzenlenir: Bir yandan hormonlara (adrenalin-glükagon, büyüme hormonu ya da STH, glikokortikoyitler, böbreküstü bezini uyaran hormon ya da ACTH ve tiroyit hormonu tiroksin), karaciğere (glikojen yıkımı ya da glikojenoliz ve yeniden glikojen yapımı ya da glikoneo-genez) ve metabolizmaya (besi payları) bağlı 3 mekanizma tarafından gerçekleştirilen kan şekerini yükseltici sistem; öte yandan kan şekerini düşüren sistem, yani pankreastan insülin (bedenin kan şekerini düşüren tek hormon) salgılanması, karaciğerde glikozdan glikojen yapımı, açlık sırasında şeker yitimi, aşın kas etkinliği, eskiden geçirilmiş mide ve barsak ameliyatları;
— klinik belirtilerin çeşitliliği nedeniyle, kan şeker düzeyi düşüklüğünün teşhisi çok güçtür.
NEDENLER
Biyolojik ölçümlerle doğrulanmış gerçek bir kan şeker düzeyi düşüklüğünün kökeninde çok çeşitli nedenler bulunabilir.

İlaçlar

İlaçlara bağlı kan şeker düzeyi düşüklüğünün teşhisi çoğunlukla kolaydır.

İnsülinle tedavi edilen hastalardaki kan şekeri düşüklüğü ihtilatları iyi bilinmektedir; bazen çok sık görülürler ve bu ihtilatları iyice bilmesi gereken hastanın kendisi tarafından tedavi edilmelidirler. Hastanın çevresi tarafından saptanması güç olan kan şeker düzeyi düşüklüğü kökenli koma ciddidir ve çok çabuk tedavi edilmesi gerekir. 1 mit glükagon iğnesinin etkisi olumludur ve kesin teşhis konulmasa bile her zaman yapılması gereklidir. İntihar girişimiyle ilgili bir koma da sözko-nusu olabilir. Geleceği her zaman için çok ciddidir. Kan şeker düzeyi düşüklüğü çoğunlukla tekrarlayıcıdır.

Kan şeker düzeyini düşürücü sülfamitlere bağlı kan şeker düzeyi düşüklüğü ihtilatlarma çok ender raslanır; çok güçlü bazı sülfamitlerin kullanılması sırasında görülebilirler. Genellikle, birlikte bulunan bir böbrek yetmezliğiyle ilişkilidirler.

Adrenerjik beta alıcılarını ketleyici ilaçlar, raono-amino-oksidaz ketleyicileri ve serotonin karşıtları gibi ilaçlar, kan şeker düzeyi düşürücü sülfamitlerle birlikte kullanıldıklarında, kan şeker düzeyi düşüklüğü ihtilatlarma yolaçabilirler.

Pankreas urları

İnsülin salgılayan bir pankreas urunun (iyicil ya da kötücül) gelişmesi, erişkinlerde organik nedenli kan şekeri düzeyi düşüklüğüne yolaçan etmenlerin en sık raslananıdır. Bu ur, karsinomdan (kötücül ur) çok bir adenomdur (iyicil ur). Pankreasın insülin salgılayan beta hücrelerinden çıkar. Yaşamın herhangi bir döneminde (ortalama 45 yaş) belirebilir, kadm ve erkekte eşit oranda görülürler.

Teşhisi çok güç olan küçük hacimli bir ur söz konusudur. Ayrıca pankreasın beta hücreli olmayan urları da vardır. Böyle urları olan kimselerde, tedaviye karşı inatçı mide, onikiparmak barsağı ve ince barsakta ülserler, midede çok fazla asit salgılanması görülür (Zollinger-Ellison sendromu). Urlar daha çok pankreasın gövde ve kuyruk bölümündedir. Gastrin denen ve mide salgılamasını artırıcı bir hormon salgılarlar.

Klinik muayenede özel bir belirti saptanmaz. Ciddi sinir sistemi ihtilatları, % 50 mgr ‘in altında kan şeker düzeyi ve bozuklukların şeker alınmasıyla iyileşmesi biçiminde özetlenen klasik Whipple üçlüsü, yalnızca pankreas adenomuna özgü bir belirti değildir.

Aşırı insülin salgılanmasının açığa çıkarılması, kesin sonuca götüren teşhis öğesidir. Bu inceleme ancak, özel donatımlı laboratuvarlarda yapılabilir.

Ayrı ayrı kan örneklerinde insülin ölçümleri sırasında, organik kan şekeri düzeyi düşüklüklerinin değişkenliği, urun düzensiz ve kesikli hormon salgılaması özelliğini açıklayabilir.

Damar içine tolbütamit verme deneyi sırasında çok fazla miktarda insülin salgılanması belirir. Ama bu deney tehlikelidir ve ancak erken kan alımından sonra deney kesilip, hemen sonra da damar içine şeker verildiğinde güvenilir sonuç elde edilebilir. Kan şeker düzeyini düşürmeyen deneyler sırasında, pankreas urlarında artan insülin salgılanması incelenebilir (glükagon, arginin, lösin deneyleri).

Adenomun yerinin ameliyat öncesinde saptanması ve birden çok adenom bulunup bulunmadığının araştırılması, tedavide tutumun (cerrahi girişim ya da kan şekerini düşürücü maddeler) ve uru çıkarma olanağı varsa cerrahi tekniğin seçilmesi bakımından önemlidir.

Pankreasın yapısını ortaya çıkaran bütün araştırma yöntemleri içinde, en başarılı sonuçlar ilaçlı atardamar filmiyle elde edilir.

Pankreas dışı urlar

Bağdokusundan ve epitelden kaynaklanan pankreas dışı urlara, eskiden sanıldığından daha ender raslanır.

Kan şeker ölçümü düzenli olarak yapılmadığında teşhis edilemeyen, büyük karın urları sözkonusudur. Bu kan şeker düzeyi düşüklüklerinin nasıl oluştuğu hâlâ bilinmemektedir; çünkü, bağdokusu kaynaklı bu urlarda, kanda hiç bir zaman insülin yüksekliği bulunamamıştır. Kan şekerini yükseltici hormonun eksikliği

Ön hipofiz yetmezliklerinin yüzde 43′ünde, bü yüme hormonu eksikliğine bağlı kan şeker düzeyi düşüklüğü bulunur. Bu düşüklük, çoğunlukla, iç-salgı bozukluğunu anımsatan bir klinik tablo içinde, yalın bir biyolojik veridir. Hipofiz kökenli bir komada, ön planda kan şeker düzeyi düşüklüğü bulunabilir. Bu belirtilerin hiç bir özel niteliği yoktur; ama bu gibi durumlarda, insülin deneyinin ve tolbütamit testinin kesinlikle yapılmaması gerektiği (ölümlere yolaçabilir) bilinmelidir.

Süreğen ya da ivegen böbreküstü bezi kabuk maddesi yetmezliği, kan şeker düzeyi düşüklüğüne eşlik edebilir. En iyi örneği, hormon yapımında anormallikle birlikte, böbreküstü bezinin doğuştan aşırı gelişmesi olan ayrı böbreküstü bezi yetmezliklerinde de kan şeker düzeyi düşüklüğü görülebilir. Bu gibi durumlarda teşhisi çok güçtür; çünkü Addison hastalığının öteki belirtileri eksiktir. Kan sıvısında (plazma) kortikoyit hormonların ve kor-tizolün ölçümüne başvurmak gerekir.

Böbreküstü bezinin öz maddesinin salgısında yetmezlik ve ön hipofiz yetmezliğine eklenen birincil tiroyit bezi yetmezliği de, kan şeker düzeyi düşüklüğü nedenleridir.

Sirozlarda, ciddi sarılıklarda, birincil ya da ikincil karaciğer kanserlerinde, ciddi kan şeker düzeyi düşüklükleri bulunabilir.

Kan şeker düzeyini düşürücü sistemin aşırı çalışması

Kan şeker düzeyi düşüklüklerinin yaklaşık yüz de 70′ini oluşturur. Hiç bir anatomik yapısal bozun olmaksızın, kan şekerini düşürücü sistemin aşırı çalışması sözkonusudur. İhtilafların ortaya çıkışında başlıca rolü, özerk sinir sistemi oynar. Hastanın sorgusunda bazen, kan şeker düzeyi düşüklüğünün nedenini belirleyecek bazı kavramlar bulunur: Mide ya da onikiparmak barsağı ülseri tipinde mide-barsak bozuklukları; eskiden geçirilmiş mide çıkarma ameliyatı; bol miktarda ishalle birlikte beslenme bozukluğu sendromu; ihtilaftan önceki dönemde aşırı kas etkinliği; eksik beslenme.

Çoğunlukla da hiç bir şey bulunmaz; yalın bir özerk sinir sistemi dengesizliği (sempatik ve parasempatik sistemler arasında dengesizlik) sözkonusudur. O zaman, akciğer-mide sinirinin uyarılmasından sonra, pankreasın aşırı uyarılması ortaya çıkar. Normal pankreas hücreleri, insülin salgılanması uyarılarına aşırı duyarlı biçimde yanıt verirler.

Bazı şeker hastalığı öncesi durumlar da, aynı tabloya yolaçabilirler.

TEŞHİS

Kan şeker düzeyi düşüklüğü teşhisi, kan şekerinin ölçülmesine ve pankreas işlevlerinin incelenmesi deneylerine dayanır.

Kan şeker düzeyi ölçümü

İvegen ihtilatlar sırasında kan şeker düzeyinde önemli bir düşüklük saptanmasının büyük değeri vardır. Ama bu, her zaman gerçekleştirilemez. Ayrıca, kan şekerinin düşüklüğü ile ivegen ihtilat-larm sürmesine karşın, kan şeker düzeyi normale dönebilir.

Alışılagelmiş beslenme rejimi altında ve ivegen ihtilatlar dışında, tekrarlanan birçok inceleme sonrasında % 50 mgr dolayında kan şeker düzeyi düşüklükleri bulunabilir. Bu sonuç, yapısal bir kan şekeri düşüklüğünü akla getirir. Bu incelemenin açlık sırasında teşhis değeri büyüktür; ama özel donatımlı bir hastane ortamında uygulanmalıdır. Çoğunlukla, yapısal kan şeker düzeyi düşüklüğü teşhisine yöneltir ve cerrahi girişimi yönlendirmeyi sağlar.

Kan şeker düzeyi ölçümleri günün değişik saatlerinde yapılır (sözgelimi saat 8′de, 12′de, 20′de). İnceleme 3 evrede yapılır: 3 gün süresince Conn’un beslenme rejimi altında (şekerler 50 gr; proteinler 70 gr; yağlar 50 gr); 48 saatlik tam açlık ve sulu beslenme rejimi sonrasında; kas çabası harcaması sonrasında. Deneyin yorumlanması, klinik tutumdan çok, kan şeker düzeyi değerlerine dayanır.

Bu incelemede kan şeker düzeyi, yapısal kan şeker düzeyi yüksekliği olmayan kişilerde hiç bir zaman başlangıç değerinin yüzde 50′sinin altına inmez. Yapısal kan şeker düzeyi düşüklüğündeyse, kan şeker düzeyi çok düşük değerlere inebilir (klinik belirtili ya da belirtisiz).

İşlevsel incelemeler.

Klasik deneyler çoğunlukla güvenilir bilgiler vermez ve genellikle yapısal kan şeker düzeyi düşüklüğü teşhisini doğrulamak ve cerrahi girişimi güvenle yönlendirmek için, kesin kanıtlar getirmezler.

Hasta, deney öncesi günlerde glikoz bakımından zengin ve değişmez bir beslenme rejimine alınmalıdır.

Ağız yoluyla şeker yükleme deneyi

Beden yüzeyinin her metrekaresi için 45 gr glikoz alımından sonra, kan şekeri ölçümleri 5 saat sürdürülmeli ve bu arada hormon ölçümleri (özellikle kan insülini) yapılmalıdır. Çok değişik yanıtlar elde edilebilir.

Toplardamar yoluyla şeker yükleme deneyi

Beden yüzeyinin her metrekaresi için 15 gr glikoz kullanılır. İlke olarak 2, 47′nin üstündeki bir K eğim katsayısı, kan insülini düzeyi yüksekliğini yansıtır.

Damar içi tolbütamit testi

Toplardamar yoluyla 1 gr tolbütamit verilir. Bir ur varsa, kan şeker düzeyi apansızın ve büyük ölçüde düşer. Bu deney, tehlikeleri nedeniyle, ancak hastanede, bir iç hastalıkları kliniğinde gerçekleştirilebilir.

İnsüline dayanıklılık deneyi

Tehlikeleri nedeniyle günümüzde ender olarak, hipofizin ve böbreküstü bezlerinin hastalıklarında uygulanmaktadır.

EVRİM

Ortaya çıkan belirtiler ne olursa olsun, sorguda aşağıdakiler kolayca saptanır:

— oldukça özel bir saat çizelgesi; yemekten 2-4 saat sonra;

— açlığın ya da kas çabası harcamanın kan şeker düzeyi düşüklüğünü başlatıcı rolü;

— başlangıcı ve sona ermesi apansızın olan kan şeker düzeyi düşüklüğünün, nöbet biçimi dönem dönem gelme niteliği;

— şekerli besin alınmasının, bozuklukların apansızm yitmesine yolaçan tedavi edici rolü.

Klinik belirtiler hafif, orta ve ciddi biçimler olarak üç grupta toplanabilir.

Hafif biçimler

Hafif bozukluklar son derece değişik olabilirler (bol terlemeyle birlikte fenalık duygusu; birbirini izleyen yüz soluklukları ve kızarmaları; kalp atımının hızlanması; bazen atardamar basıncı yükselme nöbetleriyle birlikte olan göğüs ağrıları). Sindirim belirtileri son derece niteleyicidir (şiddetli açlık duygusu; mide krampları). Sinirsel-duyusal ve kişilikle ilgili belirtiler de bulunabilir. Bazen hüzünlenmeler, baş dönmeleri, bacak güçsüzlükleri, gözler önünde perde, görme bozukluğu, kol ve/ya da bacaklarda karıncalanmalar, yalın dikkat toplama güçlükleri, sinirlilik nöbeti sözkonusu olabilir.

Orta biçimler

Özellikle sindirim sisteminde, kalp-damar sisteminde ve sinir sisteminde görülürler. Mide-oniki-parmak barsağı ülserinin ağrılı nöbetini anımsatan ve «açlık ağrısı» diye adlandırılan gerçek mide ağrısı nöbetleri sözkonusu olabilir.

Kalp-damar bozuklukları çok sık ve çok çeşitlidirler; göğüs anjini ya da kalp kası enfarktüsünden, yalın ritim bozukluklarına ya da atardamar yüksek basıncı nöbetlerine kadar değişirler.

Sinir belirtilerine sık raslanır ve kan şeker düzeyi düşüklüğünün en büyük tehlikesini oluştururlar. Şiddetli sinir, duyu ve hareket yitimi bozukluklarından, çırpınma nöbetlerinden ya da tetanozu taklit eden kasılma nöbetlerinden oluşan Boudin ve Lauras’nın kan şeker düzeyi düşüklüğüne bağlı beyin bozukluğunu gerçekleştirirler. Bu bozukluklar çoğunlukla yanlış teşhis edilip, alkoliklik belirtileri akla gelir.

Ciddi biçimler

Hiç bir başlangıç dönemi olmaksızın apansızın yerleşen kari şeker düzeyi düşüklüğü komasını oluştururlar. Öylesine apansız yerleşir ki, hasta düşüşünü engelleyemez. Çoğunlukla çırpınma ve kasılmalarla birlikte olan bir koma sözkonusudur. Çırpınma çoğunlukla, çok bol terlemeyle birlikte ve çok şiddetlidir. Komanın tedavisiz iyileşmesine son derece ender raslanır. Buna karşılık, şeker alınmasıyla hızla yiter.

AYIRICI TEŞHİS

Kan şeker düzeyi düşüklüğünün hafif ya da ciddi klinik belirtilerinden hiç biri, teşhisi doğrulamayı sağlayacak derecede niteleyici değildir. Hastalık yalnızca laboratuvar incelemeleriyle doğrulanabilir.

Organik kan şeker düzeyi düşüklüklerinin ge riye dönük incelemesi, çok çeşitli belirtilerin genellikle uzun süre yanlış tanındığını gösterir. Çoğunlukla tetanoz, sara, ruhsal bozukluklar, alkoliklik, beyin uru, yarım baş ağrısı teşhisleri akla gelir. Hastalığın başlangıcında teşhis çok güçtür.

Şekerli şeker (diabetes mellitus) hastasında en klasik teşhis öğesi, kan şeker düzeyi yüksekliğine bağlı komadır. Aslında hastalık tablosu çok değişiktir; kan şeker düzeyi yüksekliğine bağlı koma yavaş yavaş yerleşir; kan şekeri düzeyi düşüklüğüne bağlı komadaysa, oldukça niteleyici olan bol terleme belirir.

TEDAVİ

Kan şeker düzeyi tgr/lt)

İvegen kan şeker düzeyi düşüklüğünün acil olarak tedavisi gerekir. Her şeyden önce, kas içine glükagon iğnesi yapmaya, hemen sonra da hastanın şeker almasına dayanır. Olanak varsa şeker ağızdan, sindirim kanalı yoluyla verilmelidir; olanak yoksa, damar içine damla damla yoğun şeker eriyiği akıtılmasına başvurulmalıdır.

Kan insülin düzeyi

süre

Şişman kişide kan şeker düzeyinin ve kan insülin düzeyinin doz eğrileri: Önemli tepkisel kan şekeri düşüklüğü eğrisi.

Kan şeker düzeyi düşüklüğüne bağlı komada, çevredekiler kas içine (örneğin kalçadan) hemen glükagon iğnesi yaptıkları zaman, hasta hızla kendine gelir ve kendine gerekli olan şekeri yiyebilir. Tersine, bir şeker komasında glükagon iğnesi, kan şekşKini hafifçe yükseltir; şeker hastası komada kaldığı için, hemen bir hastaneye götürülmelidir. (Oysa kan şeker düzeyi düşüklüğü kökenli komada hastaya, insülin iğnesi yapılması öldürücü bir davranış olabilir.)

Kan şeker düzeyini düşüren sülfamitlere bağlı kan şeker düzeyi düşüklüklerinde, sakınımlı dav ranmak gerekir: Glükagon iğnesi etkisizdir ve tehlikeli olabilir.

Temel tedavi, doğal olarak kan şeker düzeyi düşüklüğünün nedenine bağlıdır.

İşlevsel kan şeker düzeyi düşüklüklerinde, şekerin insülin salgılanmasına etkiü en iyi öğe olması nedeniyle, pankreasın dinlenmesi için şekersiz bir beslenme rejimi uygulanması temel koşuldur. Bu beslenme rejimine, yatıştırıcı ilaçlar eklenir.

Pankreas adenomuna bağlı kan şeker düzeyi düşüklüklerinde, çoğunlukla cerrahi girişim zorunludur. Girişim her zaman güç ve tehlikelidir; çünkü ur çok küçüktür ve yerleşimi bazen, çıkarılmasını çok güçleştirir; bu yüzden pankreas filmi çekmeye başvurulur. Langerhans adacıklarından kaynaklanmış ve karaciğere yayılma yapmış adenokanser ya da pankreas dışı kanser durumlarında, cerrahi tedavi olanaksızlaşabilir.

Yakın tarihte yeni ilaç tedavileri önerilmiştir. Cerrahi girişimin çok tehlikeli olduğu durumlarda, büyük yararlar sağlamaktadır.

İçsalgı bezleri kökenli kan şeker düzeyi düşüklüklerinde, eksik olanı yerine koyucu hormon tedavisine başvurulur (böbreküstü bezi yetmezliğinde özellikle hidrokortizon). Hipofiz sendromlarmda, yerine koyucu hormon tedavisine, ön hipofiz hormonları da eklenir.

SONUÇ

Kan şeker düzeyi düşüklüğü bir hastalık değil, nedeninin araştırılması gereken bir sendromdur. Klinik tablosu son derece yanıltıcıdır ve çok çeşitli belirtileriyle, hemen her genel hastalığı akla getirebilir.

Çoğunlukla tam donatımlı bir hastanede, ileri ve ayrıntılı incelemelere başvurmak gerekir. Bu incelemeler genellikle güç olan ve ancak mutlak gereklilik durumunda karar verilen cerrahi girişimle sonuçlanmalıdır.

Timüs hastalıklarının en önemli bölümünü timüs urları oluşturur.

TEŞHİS

Klinik belirtiler

Klinik belirtiler çok değişken ve çoğunlukla, çok hafiftir. Bir timüs uru, çok büyük olabildiği halde hiç klinik belirti vermeyebilir. Başka bir nedenden ötürü istenen akciğer filmlerinde raslantıyla ortaya çıkarılabilir.

Urun çevreye bası yapması belirtileri

Urun gelişmesinin başlangıç döneminde, timüsün çevre organlarına yaptığı basıya bağlı klasik klinik belirtilere çok ender raslanır.

Ödem

Bazen üst ana toplardamar (vena kava) ya da kollarından birinin bası altında kalması sonucu ödem ortaya çıkabilir. Bu ödem, boyunda ya da yüzde yerleşir ve boyun toplardamarlarında dolgunlaşmayla birliktedir.

Ses ve solunum bozuklukları

Gırtlak alt sinirinin (yutak kaslarından bazılarına bu sinirin bir dalı gider) bası altında kalmasına bağlı ses bozuklukları ya da soluk borusunun bası altında kalması sonucu solunum bozuklukları (soluk darlığı ya da morarma) ortaya çıkabilir.

Ur

Röntgen filmleri urun timüsten kaynaklandığını gösterebilir; ama hastaların çoğunda teşhis, ancak urun çıkarılmasını amaçlayan cerrahi girişim sırasında konur. Sonradan, mikroskop altında inceleme yapılacaktır.

Ayrıca, bazı hastalarda, timüs urlarına başka hastalıklar eşlik eder.

Özellikle kas zayıflığında (anormal kas yor-gunluğuyla kendini gösteren ciddi hastalık: Mi-yasteni) bu durum görülür.

TEDAVİ

Tedavi, ameliyat ya da ışın tedavisidir. Bunlardan birinin ya da ötekinin (hattâ iki yöntemin birlikte) uygulanma kararı, timüs urunun tipine ve niteliğine göre verilir.

Timüsün çıkarılması

Ameliyatın güçlüğü, ura ve çevresindeki ganlara olası yapışıklığına bağlıdır.

SONUÇ

Görüldüğü gibi, kan hastalıklarının tedavisi konusunda büyük gelişmeler gerçekleştirilmiştir. Bu gelişmelerin başlıca aracı, mikroskoptur. Mikroskop, oldukça uzun süre önce bulunmasına karşın, XIX. yüzyılın ikinci yarısına kadar tek bir alanda yardımcı oldu; ama bu alan, son derece önemliydi: Çeşitli hastalıkların çeşitli organlarda yolaçtıkları bozunlarm, hücre ölçeğinde incelenmesi. Burdan yola çıkarak XIX. yüzyılın ortasına doğru hastalıklar tanımlandıktan sonra, mikroskop bu kez klinikte, canlı kişiler üstünde kullanılmaya, başlandı. Mikroskopla doku incelemesi, özünde kuramsal bir araçtır; mikroskobun klinikte uygulanması ise, hastalıkların teşhis ve tedavisinde günden güne daha yararlı bir araç olmaktadır. Şimdi, mikroskobun kliniğe uygulanmasının sağladığı başlıca ilerlemeleri bir kez daha anımsatacağız.

KAN YUVARLARI

Mikroskobun kliniğe ilk uygulanması, kanın incelenmesinde oldu. Kanın plazma adı verilen sıvı bir bölüm ile alyuvar ve akyuvar adı verilen hücre öğelerinden oluştuğunu biliyoruz. Ayrıca, eskiden «küçük yuvarlar» ya da «globülinler» denilen, günümüzdeyse kan pulcukları adı verilen daha küçük öğeler vardır.

ALYUVARLAR

Alyuvarları ilk olarak 1658 yılında Swammer-dam, kurbağa kanında gözledi; ama buluşunu açıklamadı. Ondan sonra, 1661 yılında Malpighi, kirpi kılcal damarlarında yuvarlak ve kırmızı öğelerin dolaştığını saptadı; ne var ki, bunları yağ yuvarları sandı.

Alyuvarların gerçek anlamlarını ilk olarak Leeuwenhoek çözdü. 1674 yılında yayınladığı muhtırasında, çok sayıda hayvanın kanını inceledi; tümünün kanında yeni renkli öğeler bulunduğunu ve bunların birbirinden çok az farklı biçimde olduklarını (insanda ve öteki memelilerde yuvarlak; kuşlar, kurbağalar ve balıklarda elips biçimi) saptadı. Bu yeni öğelere, «alyuvarlar» adını taktı.

AKYUVARLAR

Bu öğeler önce, kandan çok daha fazla sayıda bulundukları irin ve lenf içinde saptandılar. 1777 yılında akyuvarları kanda ilk kez gören Spallanzani, alyuvarlardan farklı olduklarını ve irin ile lenfte bulunanlarla aynı olduklarını kanıtladı.

KAN PULCUKLARI

XIX. yüzyılda çeşitli bilginlerin farkettikleri bu öğelere, 1864′te Donne, «globülinler» adını verdi. 1878′de G. Hayem, bütün omurgalıların kanında bulunduklarını gözledi; büyük bir kesinlikle tanımlamalarını yaptı ve kanın pıhtılaşmasında oynadıkları rolü ortaya koydu.

Kan yuvarları konusundaki biigiler uzun süre fazla ilerlemedi. XIX. yüzyılın sonunda, alyuvarların kemik iliğinde, birer çekirdeği olan renksiz öğelerden yapıldığı anlaşıldı. Büyük Alman dokubi-limcisi Paul Ehrlich, akyuvarların iki büyük sınıfa ayrıldıkların: ortaya koydu: Alyuvarlar gibi kemik iliğinde yapılan parçalı çekirdekli akyuvarlar; dalakta ve lenf düğümlerinde yapılan tek çekirdekli akyuvarlar.

Kan öğelerinin çeşitli hastalıklardaki rolünü değerlendirebilmek için, canlı insanda sayılabilme-leri gerekiyordu. Hollandalı Cramer, 1855′te kan sayımı için ilk aygıtı ortaya koydu. Malassez ve Hayem tarafından geliştirilen bu yöntem, bir mm3 kandaki yuvarların normal sayısının 4,5-5 milyon arasında değiştiğini, akyuvar sayısınmsa 6 000 kadar olduğunu (üçte iki kadarı parçalı çekirdekli) ortaya koymayı sağladı. Bu sayılandırmalar ve çeşitli kan yuvarlarının renkli cam üstünde mikroskopla incelenmesi, son elli yılda çeşitli kan hastalıklarının tanınması ve tedavisi yolunu açtı.

KAN KİMYASI

Bilginler, kanın biçimli öğelerinden sonra, plazmayı ve kimyasal değişikliklerini incelemeye koyuldular.

Daha 1797 yılında, şeker hastalığı konusunda incelemeler yapan İngiliz askeri hekimi Bollo, kanda şeker bulunduğunu bildirdi. XIX. yüzyılın ortasında Fransız bilgini Claude Bernard, normal kan şeker düzeyi miktarlarını saptadı ve sidikte şeker bulunması için, kan şeker düzeyinin belli bir eşiği aşması gerektiğini ortaya koydu. 1825′te Chris-tison, kanda üre bulunduğunu gözledi.

SERUM TEŞHİSİ

26 Haziran 1896′da Widal, tifoya yakalanmış hastaların serumunun tifo basillerini birikiştirdiğini açıkladı. İlk kez, biyolojik bir olay, bir hastalığın teşhisi için kullanılıyordu.

Bu buluşu daha önceki araştırmalar hazırlamıştı. Birikişme (aglütinasyon) olayı birkaç yıl önce bulunmuş, ama bundan klinikte yararlanmak düşünülmemişti. 1892′de Charrin ve Roger, daha sonra da Metchnikoff ve Issaeff, mikropların bulunduğu etsulu besiyerine bu mikroplara karşı aşılanmış hayvanlardan alınma serum eklenirse, o zamana kadar birbirlerinden ayrı ve hareketli olan mikropların, hiç hareket etmeyen bir yığın halinde birikiştiklerini bulmuşlardı. 1896 yılı başında Durn-ham ve Gruber, olayı bu kez tifo basili için incelediler. Hayvanlardaki bir bağışıklığın tanığı saydılar ve tifo ya da koleraya tutulup iyileşmiş hastaların kanında araştırılmasını önerdiler. Bu, biyolojik açıdan önemli, ama uygulama değeri çok küçük olan bir buluştu. Widal’in başarısı, bu birikiş-tirici gücü, tifolularda hastalık sırasında bulmak ve böylece, temel bir teşhis öğesi haline getirmek oldu.

Tifoda serum teşhisinin değeri, çok geçmeden bütün dünyada onaylandı; sonra yöntem başka hastalıklara, özellikle maltahummasma, dizanteriye ve mikroskopik mantarların yolaçtığı bazı enfeksiyonlara uygulandı.

HÜCRE TEŞHİSİ

İnsan bedenindeki zarlarda hastalığa yolaçıcı sıvı toplanmaları (en iyi örneği akciğer zarında sıvı toplanmasıdır), albümin bakımından az ya da çok zengin bir sıvıdan oluşur; bu sıvının mikroskopla incelenmesi, içinde bazı hücreler bulunduğunu ortaya koyar. Bunu birkaç araştırmacı gözlemiş, ama bu hücrelerin görünümünden teşhiste yararlanmayı düşünmemişlerdi. Widal, hasta akciğer zarından gelen bu hücrelerin, zardaki hastalık konusunda bir fikir verebileceğini düşündü. Bu dağınık hücreleri yoğunlaştırmayı sağlayan merkezkaç tekniğini ilk kez kullanarak, son derece önemli yeni bir teşhis yöntemi ortaya koydu.

1900 yılında Ravaut ile birlikte yayınladığı kitabında, yeni yöntem sayesinde, ivegen enfeksiyon kökenli akciğer zarında sıvı toplanmalarını, verem kökenli akciğer zarında sıvı toplanmalarını ve kalp hastalıklarındaki mekanik akciğer zarında sıvı toplanmalarını ayırdetme olanağı bulunduğunu kanıtladı. Kısa süre sonra, beyin-omurilik sıvısını incelemeye girişti. Bt yin-omurilik sıvısının hücre açısından incelenmesi, çok geçmeden ivegen beyin zarları iltihaplarını verem kökenli beyin zarları iltihaplarından (tüberküloz menenjit) ayırdetmeyi sağladı.

Bu araştırma yöntemi, tedavide de uygulanmaya başlandı. Sözgelimi, kısa süre önce öldürücü bir hastalık olan verem kökenli beyin zarları iltihabı, günümüzde iyileştirilebiliyorsa da, tedavinin yararlı olabilmesi için, beyin zarları üstündeki bozunu nasıl etkilediğini sürekli izlemek gerekir. Bu da ancak, beyin-omurilik sıvısının hücresel ve kimyasal incelenmesiyle gerçekleştirilebilmektedir.

KAN EKİMÎ VE DUYARLAŞTIRMA TESTLERİ

Pasteur, çok sayıda hastalığa mikropların yolaçtığını kanıtladığı zaman, hastalığa yolaçıcı mikrobun saptanması, başlıca teşhis yöntemi olarak kabul edildi. Önce, neden olan mikrop dolaysız olarak hastaların balgamlarında ve gırtlaklarında (akciğer veremi ve kuşpalazında) araştırılmaya başlandı. Sonra, büyük ivegen hastalıkların çoğunda, kanın mikropları taşıması gerektiği düşünülerek, neden olan mikrop kanda bulunmaya çalışıldı. Bu iş için dolaysız muayene yeterli olmadığından, kan ekimine başvurulmağa başlandı. Bir zatürrelinin kanında pnömokok, doğum yapan kadınların kanında da streptokok saptandı. Ama parmağın ucu iğneyle delinip etsulu besiyerine birkaç damla kan damlatmakla yetinildiği için, fazla başarı sağ-lanamıyordu. 1894′te Fransız hekimi İsidore Strausskol toplardamarından yeterli miktarda kan almayı düşününce, yöntem yaygınlaştırıldı. Kan ekiminin ilk klinik uygulamalarından birini, 1900′de Schottmüller gerçekleştirerek, tifoluların kanında Eberth basili bulunduğunu ortaya koydu. Böylece, hastalığın nedeni çürütülmez biçimde kanıtlanmıştı. Üstelik yöntem, VVidal’in serum teşhisi yöntemini de pekiştiriyordu. Gerçekten, tifoda septisemi (mikropların kan dolaşımına karışması) dönemi kısadır ve ilk haftadan sonra kan ekimlerinin pozitif sonuç vermesine ender raslanır; serum teşhisi ise, nispeten geçtir ve birikişme olayı ikinci haftadan önce ortaya konulmaz. Dolayısıyle iki yöntemin bir arada kullanılması, hastaların hemen tümünde kesin teşhisi sağlar.

Kan ekimi yöntemi XX. yüzyılın ilk yıllarından sonra yaygın olarak kullanılmaya başladı. Sonra, mikropların gereksinimlerine göre ekim ortamları geliştirildi. Günümüzde, birçok hastalığa yolaçan mikroplar kanda bulunabilmektedir. Bu, hem temel teşhis araçlarından biridir, hem de antibiyotiklerin bulunmasından bu yana, tedavinin öğelerinden biri olmuştur. Çünkü antibiyotiklerin etkili olabilmeleri için, bunlara hangi mikropların duyarlı olduğunun saptanması gerekir.

Bununia birlikte, kan ekimlerinin sonuç vermediği birçok hastalık da vardır; bunun nedeni ya mikrobun kanda yaşamaması (kuşpalazı ve tetanozda olduğu gibi)ya da hastalığın nedeninin,henüz bilinmeyen bir mikrop ya da virüs olmasıdır. Birçok hastalıkta, bu güçlük karşısında, enfeksiyona uğrayan organizmanın edindiği bazı özellikler ortaya konularak, dolaylı teşhis yöntemlerine başvurulmaktadır.

Burada sözkonusu yöntemlerin ayrıntılarına girmeksizin, kanda normal olarak «kompleman» adı verilen bir madde bulunduğunu, bu maddenin, hastalığa yoîaçıcı etmenle temas etmiş bir hastanın kanında’ etkinliğini yitirdiğini belirtmekle yetineceğiz. Frengi teşhisinde kullanılan Wasser-mann testinin temeli olan bu «kompleman sapması», mikropları henüz doğrudan doğruya ortaya konamamış birçok hastalıkta teşhisi sağlamaktadır.

Bazı hastalıkların teşhisinde de, deride yarattıkları özel duyarlıktan yararlanılır. Sözgelimi, deri hafifçe çizilerek üstüne bir damla tüberkülin damlatıldığında, sağlıklı kişilerde hiçbir değişiklik olmaz. Koch basiliyle temas etmiş kişilerdeyse (ister hasta olsunlar, ister sağlıklı) deride bir kabartı görülür. Bu yöntem, günümüzde büyük ölçüde geliştirilmiştir ve deri tepkilerinin teşhis yöntemi olarak kullanılmasıyla astım, saman nezlesi ve birçok deri hastalığının nedeni bulunabilmektedir. Bu birkaç örnek, araştırma yöntemlerinin yüz yetmiş yıldır ne ölçüde geliştiğini ortaya koymaktadır. Üstelik bu gelişme günden güne artacaktır: Malpighi ve Leeuwenhoek’un kullandıkları mikroskoplar ancak ikiyüz kez büyütebilirlerken, günümüzde elektron mikroskobu seksen bin kez büyütebilmektedir.

NEDENLER

Bu purpuranın oluşumunda, damarlarda geçirgenlik artışına neden olan, kılcal, damarların iltihaplanması rol oynar. Kılcal damar başmandaki en küçük değişiklikte kan, genişlemiş ve geçirgenliği artmış kılcal damar çeperlerini aşarak deri içinde yayılır.

Kan pulcuklarının sayısı ve niteliği normaldir. Hastalığın nedeni açıkça bilinmemektedir. Çoğunlukla, nedeni bilinmeyen bir hastalık olarak ortaya çıkar. Bununla birlikte, bazı hastalarda,. hastalığın temelinde bir alerji etmeni ortaya konmuştur. (Bu yüzden hastalığa alerji kökenli purpura da denir.) Daha çok çocuklarda görülür. Çoğunlukla üst solunum yolları enfeksiyonundan (streptokoklarla) 2-3 hafta sonra ortaya çıkar. Bazı besinlerin (süt, yumurta, çilek gibi) yenmesinden sonra ortaya çıktığı da görülür. Birçok ilaçlar ve böcek sokması da alerji kökenli purpura yapabilir. Damar endotelinde oluşan antijen-antikor tepkimesinin, küçük damarların geçirgenliğinde değişiklik yaparak buna yolaçtığı sanılmaktadır.

TEŞHİS

Romatizmamsı purpura her yaşta, ama özellikle çocuklarda görülür.

Klinik belirtiler

Damar belirtileri

Damar kökenli purpuralarda, purpura öğeleri bedenin bir bölümünde yeralırlar; kan pulcukları azalmasına bağlı purpuralarda olduğu gibi bütün deride yaygın değildirler. Değişken boyda peteşilerden oluşurlar ve hiç bir zaman deride çürükler yoktur. Peteşiler genellikle mercimek boyundadır ve canlı kırmızı renklerinden ötürü, doğuştan lekelerle karıştırılabilir.

Peteşilerin hemen yalnızca bacaklara yerleşmeleri ilgi çekicidir. Daha az olarak ön kolda ve dirseklerde de raslanabilir; ama hiç bir zaman göğüste ve yüzde görülmezler. Bu purpuranın öteki temel özelliği, mukozalarda (burun, dişeti) ve iç organlarda (dölyatağı, sindirim sistemi) kanama görülmemesidir.

Eklem belirtileri

Damar kökenli purpura, hemen her zaman romatizma görünümlü eklem ağrılarıyla birliktedir; bu yüzden romatizmamsı purpura diye adlandırılır. Ağrılar eklemin şişmesiyle birarada olabilir. Peteşiler gibi, eklem ağrıları da, kesinlikle alt üyelerde (dizler ve bilekler) baskındır. Daha ender olarak, el bileklerinde de ağrılar gözlenebilir. Eklem ağrıları gezici ve kısa sürelidir; çabucak yer değiştirir ve hastalanan her eklem düzeyinde çok az sürerler. Hem peteşileri, hem de eklem belirtilerini ilgilendiren önemli bir özellik, ayakta durmakla ortaya çıkışlarıdır; bu, teşhis açısından son derece önemlidir.

Merkezkaç yöntemi, kanın çeşitli bölümlerinin (plazma, alyuvarlar, kan pulcukları, akyuvarlar) ayrılmasını ve böylece gereksinime göre ayrı ayrı aktarılmalarını sağlar: Bu etmenlerden birinin eksikliği durumunda yuvar konsantreleri, kan pulcukları özleri verme.

Sindirim sistemi bozuklukları

Sindirim sistemi bozukluklarına sık raslanır; ama görünüm ve şiddetleri çok değişkendir. İvegen kolik biçiminde karın ağrıları sık görülür. Bu ağrılar bazen, kanlı ishal ile birlikte olabilir.

Böbreğin hastalanması

Böbrek çoğunlukla hastalıktan etkilenir; ama çok ender belirti verir; dolayısıyle herhangi bir rahatsızlık vermez. Bununla birlikte, bazı hastalar da, bazen ciddi olan bir böbrek yumacıkları iltihabı (glomerülonefrit) ortaya çıkabilir. Böbrekteki bozunlar kan işeme (hematüri) ile kendini gösterir.

Sindirim sistemi ihtilatları ve böbrek ihtilatları, hastalığı ağırlaştırır.

Tamamlayıcı muayeneler

Tamamlayıcı muayenelerin teşhise pek yardımı olmaz.

Kan ve kemik iliği normaldir; kan pıhtılaşması işlevi bozulmamıştır.

Kanama süresi, kılcal damar direnci ve kan pulcuklârı da normaldir.

Romatizma yönünden de bütün testler negatiftir.

EVRİM

Hastalığın evrimi genellikle iyicildir. Çocuklarda, çoğunlukla ivegendir; ama tekrarlayabilir. Buna karşılık, erişkinlerde romatizmamsı purpura bazen süregenleşir. Romatizmamsı purpuranın kliniği, ya sürekli ya da aralıklı gelişerek aylarca, bazen yıllarca uzayabilir.

İhtilatlar

Ender görülmelerine karşılik iki grup ihtilat, hastalığı önemli ölçüde ciddileştirir.

Karın ihtilatları çok çeşitli bozunlara bağlıdır.

Mide-barsak delinmeleri; barsağın kendi içine geçmesi (teleskoplanma) sonucu barsak tıkanmaları; doku ölümleri; v.b. Bu ihtilatlar çoğunlukla acil ameliyat gerektirir. Bazen, purpura belirtisiz olup tanınmazsa, teşhisleri güçleşir.

Böbrek belirtilerine sık raslansaydı, hastalık daha kolay teşhis edilirdi. Bu belirtiler ciddi asivegen böbrek yumacığı iltihabından, inatçı kan işemeye (hematüri) kadar değişir.

TEDAVİ

İvegen biçimlerde ve süreğen biçim belirtilerinin apansızın arttığı biçimlerde kortizon etkilidir.

Ama kortizonun uzun süre kullanılmasının bazı sakıncaları vardır, üstelik etkililiği de giderek azalır.

Yatakta uzun süre dinlenme son derece yararlıdır ve hastalığın hafif biçimlerinde çoğunlukla iyileşmeyi sağlar.

Bazı hastalarda, sorumlu alerji yapıcı etkenin ortaya çıkarılması, çoğunlukla etkili olan duyarsızlaştırma tedavisinin uygulanmasına izin verir.

NEDENLER

Henüz nedeni bilinmeyen bu hastalık, başlı başına bağımsız bir hastalık olarak ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte, hastaların yaklaşık yarısında, kan pulcuklarına karşı oluşmuş özantikorlar bulunmuştur. İvegen yaygın döküntülü lupustakilerle aynı olan bu özantikorlar, bağışıklık sistemiyle ilgili bir nedeni düşündürür. Kanda kan pulcukları sayısındaki azalma, bu antikor niteliğindeki maddelerin apansızın yıkılmalarından ileri gelir. Kan pulcuklarının normalde ortalama yaşama süreleri 8-12 gün iken, bu hastalıkta 24 saate, hattâ daha aşağı düşer; oysa kemik iliğindeki yapım normal kalır.

TEŞHİS

Tipi ne olursa olsun, bu hastalığın değişmez 4 özelliği vardır: Kan pulcuklarının sayısı 100 000′in altındadır; yaşamları kısalmıştır; kemik iliği normaldir, hattâ kan pulcuklarının ana hücreleri (megakaryositler) bakımından zengindir; klinik muayene ve tamamlayıcı muayenelerle açıklayıcı hiçbir neden bulunmaz.

Klinik belirtiler

Hastalık, çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Çocukta hemen hemen 2 cins de aynı oranda hastalığa yakalandığı halde, erişkin yaşta, kadınlarda daha sıktır.

Hastalığın başlangıcı, çocuklarda genellikle apansızdır; ivegen ya ,da asivegen biçimde gelişir, erişkinde, evrimi süreğen ve ilerleyicidir.

Purpura genellikle ağız mukozasından başlar, daha sonra bedenin bütün düzeyine yayılır. Kan pulcuklarına bağlı purpuralarm tipik özelliklerini gösterir.

Bütün bedene yayılmıştır ve peteşiler, morarmalar, birarada gözlenir. Purpuraya, mukoza kanamaları da eşlik eder: Burun kanamaları; dişeti kanamaları; bol miktarda ve uzun süreli âdet kanamaları.

İç organ kanamaları (dölyatağı, sindirim sistemi, beyin kanamaları), yalnızca erişkindeki süreğen biçimlerde gözlenir.

Kanamalar tekrarlarsa, kansızlık ortaya çıkabilir.

Tamamlayıcı muayeneler

Kan pulcuklarının incelenmesi

Kan pulcuklarının oranı 1 000 000 / mm3′ün altındadır; ivegen biçimlerde 100 000, öteki biçimlerde 50 000 – 80 000 dolayındadır.

Mikroskopta görünümleri normaldir ve radyoaktif bir yöntemle (radyoaktif krom ile işaretlenmiş kan pulcukları) ölçülen yaşama süreleri yaklaşık 24 saate düşmüştür.

Kanda başka hiçbir anormallik yoktur; bununla birlikte, belirli bir süre sonra kansızlık ortaya çıkabilir; ama bu da kanamaların sonucudur.

Kemik iliği incelemesi

Kemik iliği incelendiğinde, 10 000 çekirdekli hücreye karşılık, en az 5 megakaryositten (kan pulcuklarının ana hücreleri) oluşan normal bir formül bulunur.

Öteki incelemeler

Bazı kanama testleri bozulmuştur: Kanama süresi uzamıştır; pıhtı büzülmesi hiç yoktur ya da çok azalmıştır; protrombin kullanımı azalmıştır.

EVRİM

Nedeni bilinmeyen kan pulcukları azalmasına bağlı purpuranm 3 evrim biçimi vardır: İvegen,asi-vegen; süreğen.

İvegen purpuralar

İvegen purpuralar, özellikle çocuklarda görülen biçimlerdir. Kan pulcukları sayısının önemli ölçüde düşmesiyle (10 000) birlikte, apansızın başlar. Klinik tablo, iç kanama ve yaygın tekrarlayıcı deri-mukoza kanamalarıyla ciddidir; ama tedavi altında, bir aydan önce iyileşir.

Asivegen purpuralar

Asivegen purpuralann başlangıcı daha. yavaş, klinik belirtiler daha hafiftir. Hastaların çoğu 3 aydan kısa sürede iyileşir. Ama küçük bir bölümünde hastalık süreğenliğe doğru gelişir.

Süreğen purpuralar

Süreğen purpuralar, çocuklarda ve erişkinlerde (özellikle kadınlarda) aynı derecede görülür.

Başlangıç ilerleyicidir. Purpura yavaşça yayılır, mukoza kanamaları aylar geçtikçe sıklıklarını ve şiddetlerini artırırlar. Daha sonra, en sık görüleni dölyolu kanamaları (metroraji) olan iç organ kanamaları ortaya çıkar.

Sindirim sistemi kanamalarına ender raslanır.

En büyük tehlike, beyin zarları ya da beyin -beyin zarları kanamalarıdır (çok ender görülür).

Hastalığın bu biçimi genellikle durağanlaşmaya doğru gelişir. Evrim boyunca görülen kanamalar, zamanla hafif bir kansızlığa yolaçar. Öteki durumlarda, tedavi altında, özellikle dalağın alınmasıyla iyileşme sağlanır.

HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ

Aldrich-Wiskott sendromu

Yalnızca erkek çocuklarda görülen kalıtımsal bir hastalıktır; şiddetli kan pulcukları azalmasına bağlı purpura, doğuştan egzama, süreğen irinli orta kulak iltihabı, kanlı ishal ve tekrarlayan enfeksiyonlar biraradadır. Bu çok ender hastalık, birkaç yılda ölümle sonuçlanır. Bilinen hiçbir tedavisi yoktur ve dalağın çıkarılması (splenektomi), bozuklukları artırmaktan başka işe yaramaz.

Mag Hegglin sendromu

Bu sendrom da kalıtımsaldır; ama hem erkek, hem de kız çocuklarda görülür.

Kan pulcukları sayıca azdır, ama dev büyüklüktedir; kanamalar fazla sık değildir ye az miktardadır. Hastalığın evrimi iyicildir, yaş ilerledikçe iyileşir.

Fanconi hastalığı

Çocukta oluşum bozukluklarına neden olan doğuştan bir hastalıktır: Derinin esmer renk alması; fazla parmaklar; böbrek anormallikleri; serçe parmaklarında oluşum bozukluğu.

Kemik iliğindeki gelişme bozukluğu, 5-10 yılda yaygın purpuraya yolaçar.

Romatizmamsı purpuruya özgü peteşilerin ortaya çıkışı. ‘

AYIRICI TEŞHİS

Böcek ısırıkları, kaşıntılara ve yerel bir ağrıya neden olur. Deri bozununun ortasında ısırık yerine uyan bir nokta vardır.

Döküntüler ve kızartılar, deriye bir cam parçasıyla bastırıldığında silinirler. Damar urlarının ve doğuştan lekelerin rengi zamanla değişmez, çok uzun zaman aynı kalır.

Deri altında kan toplanmaları (hematomlar) kendiliğinden ortaya çıkmayıp, bir darbe ya da çarpmaya bağlı olarak oluşur. Kan toplanmasına neden olan travma farkedilmese bile, elle muayenenin ağrıya yolaçması, her zaman ağrısız olan purpura kökenli morarmadan ayırdedilmesini sağlar.

TEDAVİ

İvegen ve asivegen biçimlerin tedavisi

İvegen biçimler için 15 gün, asivegen biçimler için de bir ay süreyle, kg başına günde 1-2 mgr kortizon (bir erişkin için 50-100 mgr) tedavisine dayanır. Sonuç genellikle son derece iyidir.

Süreğen biçimlerin tedavisi

Dalağın çıkarılmasına (splenektomi) dayanır. Bu girişime, kortizon tedavisinden yarar görmeyen 6 ay – 1 yıllık gelişmeden sonra karar verilmelidir.

Hastaların yaklaşık üçte birinde, dalak çıkarma kesin iyileşme sağlar. Hastaların öteki üçte birinde, dalak çıkarma yalnızca geçici bir iyileşme sağlar, bir süre sonra tekrarlamalar görülür; ama bu tekrarlamalar, kortizon tedavisinden etkilenir.

Hastaların geri kalan üçte birinde ise, dalak çıkarma hiç bir işe yaramaz.

Bu son gruptaki hastalar için bağışıklığı bastırıcı ilaçlar denenmiştir. Sonuçlar hâlâ tartışmalı, ama umut vericidir.

SONUÇ

Sonuçlarsak, hastaların çoğunda kolayca tedavi edilebilen iyicil bir hastalık olan nedeni bilinmeyen kan pulcukları azalmasına bağlı purpura, az sayıda hastada, çok ciddi kanama (özellikle beyin – beyin zarlarında) tehlikesi gösterdiğinden, daha ciddi tedavi yollarına başvurmayı gerektirir.

Bu bozunlar derinin katları arasında 2 ayrı görünüm vererek yerleşebilir: Büyüklükleri toplu iğne başından mercimek büyüklüğüne kadar olabilen nokta biçiminde peteşiler; çok yaygın morarmalar.

Purpuralar, küçük boyutlu yuvarlak lekeler ya da üzüm salkımı biçimi morarma kabarcıkları biçiminde, mukozalar üstünde de (yanakların iç yüzünde, dilde, damakta) yeralabilirler.

Purpuralar, böcek ısırıklarından, damar urlarından, doğuştan lekelerden, döküntü ve kızartılardan, hematomlardan (damarlardan çıkan kanın deri altında toplanması) ayırdedilmelerini sağlayan bazı özellikler gösterirler: Kendiliklerinden
ortaya çıkarlar; deriye basmakla yitmezler; önce parlak kırmızı olan renkleri, herhangi bir travma sonucu oluşan çürüklerdeki gibi önce morarır, sonra sarımsı olur, kaşıntı yoktur; elle muayenede hiçbir kabarıklık duygusu algılanmaz.

2 büyük purpura nedeni ayırdedilir: Kan pulcuklarına bağlı purpuralar; damarsal purpuralar.

Kan pulcuklarına bağlı purpuralar, kan pulcuklarındaki bir anormallik sonucu oluşur. Kan pulcuklarmdaki bozukluk, hemen her zaman sayılarının az olmasına dayanır: Kan pulcukları eksikliğine bağlı purpuralar. Çok daha ender olarak da, kan pulcuklarmdaki bir etkinlik kusuru, sözkonusudur (trombopatik purpuralar ya da niceliksel kan pulcukları hastalıkları).

Kuraldışı bir durum olarak, kanda kan pulcukları artışı da purpuraya yolaçabilir (trombosi-temik purpuralar).

Damarsal purpuralarda, pıhtılaşma mekanizmasında ya da kan pulcuklarında bir bozukluk olmadan, yalnızca damar çeperindeki bozukluklar rol oynar. Bunların başlangıç nedeni, kılcal damarların çeperlerindedir: Dayanıksızlık; geçirgenlik artışı; enfeksiyona bağlı damarlanma; v.b.

Purpuralar, ya purpura döküntüsünün başlıca klinik belirti olduğu başlı başına hastalıklar olarak (nedeni bilinmeyen kan pulcukları azalmasına bağlı purpura; romatizma misi purpura) ya da başka bir hastalığın az çok sürekli bir ihtilatı olarak (ikincil purpuralar) ortaya çıkarlar.

Purpuraların nedenleri çok çeşitlidir ve başlıcaları bir tablo halinde toplanmıştır.

Bu hastalık grubunda, nispeten sık görülmeleri, başlı başına bir hastalık olma özellikleri ve öteki biçimleri tipik olarak özetlemelerinden ötürü 2 hastalık ağır basar: Kan pulcuklarına bağlı purpuralar; damarsal purpuralar.

Kan pulcuklarına bağlı purpuraların başlıcası, nedeni bilinmeyen kan pulcukları azalmasına bağlı purpuradır.

Damarsal purpuraların en özgün nitelikte olanı ise, romatizmamsı purpuradır (Henoch-Schönlein hastalığı).

Kalıtım kökenli bir kanama hastalığıdır; kadınlar tarafından kuşaktan kuşağa aktarılan ve yalnızca erkeklerde hastalık oluşturan kalıtımsal bir bozukluğa bağlıdır.

Hemofili, doğuştan kanama hastalıklarının en sık raslananıdır (yaklaşık yüzde 50 oranında).

Kuramsal olarak, hastalık yalnızca erkeklerde görülür. Gerçekten bozukluk, X olarak adlandırılan eşey kromozomlarından birinde yeralır. Erkeklerde bir tek X kromozomu (ve bir Y kromozomu) bulunur, bu tek X kromozomu bozukluğu taşıyorsa, erkekler hastalanırlar. Buna karşılık, bir kadının hastalığa yakalanabilmesi için, taşıdıkları 2 X kromozomunda da bozukluk bulunması gerekir. X kromozomlarından biri anneden, öteki babadan geldiğine göre, kadının hastalanabilmesi için babasının hasta, annesinin de hastalığı taşıyıcı olması gerekir. Kadınlarda hemofilinin son derece ender görülmesinin nedeni budur.

Tedavi, bir yandan kanamaları durdurmaya, bir yandan da kanamaya yolaçabilecek koşulları elden geldiğince ortadan kaldırmaya yöneliktir.

Günümüzde, hemofilinin geleceği önemli derecede iyileşmiştir. Bununla birlikte, bir kaza sırasında çok ağır, hattâ öldürücü olabilecek bir kanama tehlikesi her zaman vardır.

TEŞHİS

Klinik belirtiler

Hastalığın başlıca (ve uygulamada tek) belirtisi kanamalardır; bunlar doğumdan hemen sonra, ama daha çok, çocuk yürümeye başlayınca ortaya çıkarlar.Kanamaların başlıca özelliği bir nedene,bir uyarana bağlı olarak ortaya çıkmalarıdır. Ama bunları başlatan travmalar genellikle çok hafiftir ve kanamanın önemiyle orantılı değildir.

Demek ki, hemofili kanamalarının özelliği, bir uyarana bağlı olarak ortaya çıkışları, uzun sürmeleri, ciddi ve tekrarlayıcı olmalarıdır. Kanamaların yeri çok çeşitlidir. Yüzeysel kanamalar deride ya da deri altında olabilir ve bu durumda yaygın hematomlar (deri altında kan toplanması) oluşarak, kan damarları ya da sinirler üstüne tehlikeli olabilecek basılar yapabilirler.

Mukoza kanamaları daha da ağır olabilir*: Burun kanamaları; ağız, dil, yutak kanamaları. Bunlar solunum ve yutma güçlüklerine yolaçabilirler. Bu yüzden hemofilili hastalarda, her türlü diş tedavisinden önce, mutlaka koruyucu önlemler alınmalıdır.

Eklem kanamaları (hemartrozlar), bu hastalıkta en sık görülen ve en tipik kanamalardır. Yürüyüş sırasında ortaya çıkarlar. Özellikle büyük eklemlerde görülürler: Omuzlar; dirsekler; bilekler; kalçalar; dizler; ayak bilekleri.

Eklem kanaması apansızın başlar; şiddetli bir ağrıya ve eklemde şişmeye yolaçar (bu tekrarlayan kanamalar, zamanla eklemde tam bir hareketsizliğe neden olur).

Eklemdeki bu kan toplanması çok ağır ortadan kalkar. Bu arada hareketsizliğe bağlı olarak kas körelmesi gelişir. Eklem kanamalarının ciddiliği, daha önce kanama geçirmiş eklemlerde tekrarlamalarından gelir. Daha ciddi kanamalar da vardır:

— karın içine olan kanamalar (apansız karın ağrılarıyla ortaya çıkabilir, sözgelimi bir ivegen apandisiti taklit edebilir);

— gözyuvarını öne iten ve görme sinirine bası yapabilen gözyuvarı ardı kanamaları-

— pıhtıların yerinden oynamasıyla böbrek koliklerine (apansızın nöbet biçiminde gelen ağrılar) neden olabilen uzun süreli, tedaviye dirençli sidik yolu kanamaları (kan işeme).

Kanama olmadığı zaman, klinik muayenede hemofilililer bütünüyle normal bulunur; özellikle kan yapıcı organlar normaldir.

Tamamlayıcı muayeneler

Kanamalı bir çocukta, kan pıhtılaşmasının incelenmesi teşhise yardımcı olur: Pıhtılaşma etmenlerinin miktarının saptanması, antihemofilik etmende eksiklik olduğunu gösterir. Böylece 2 hemofili tipi ayırdedilebilir:

— hemofili A (antihemofilik etmen A’da ya da etmen VIII1 de eksiklik vardır); en sık raslanan tıp budur (hemofiliklerin yüzde 80′i);

— hemofili B; daha ender görülür. Serumda antihemofilik etmen B (Christmas etmeni ya da etmen IX ) eksiktir.

Ayrıca, kanama süresi normal olduğu halde, pıhtılaşma süresi uzamıştır; protrombin süresi ve fibrinojen ile kan pulcukları sayısı normaldir.

Heparin’e dayanıklılık testi ve tromboelastogram uzamışlardır.

Görüldüğü gibi, bu incelemeler, hastalığın kesin teşhisini sağlar.

Ailedeki öteki erkeklerin, teşhisten çok, hastalığın evrimi açısından araştırılması gerekir. Çünkü, aynı aileden bireylerde, hastalık hemen hemen benzer biçimde gelişir. Bu yüzden bir soyağacı çizelgesi hazırlamak gerekecektir.

EVRİM

Aynı ailenin bireylerinde, hastalığın evriminin benzer olduğunu yukarda söylemiştik. Günümüzde uygulanan tedaviler sonucunda, hastalık eskiye oranla çok daha az ölüme yolaçmaktadır.

Tekrarlamaları, eklem kilitlenmesine (ankiloz) yolaçabilecek eklem kanamalarının (hemartroz) bırakacağı izleri azaltmaya çalışmak için başlıca önlem koruyucu tedavi uygulamaktır.

HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ

Hafif biçimler

Hastaların çoğunda bu hafif biçimler görülür; çünkü hemofili hastalarının üçte birinden çoğunda, antihemofilik etmendeki eksiklik tam değildir.

Kadınlarda hemofili Son derece ender raslandığını daha önce görmüştük.

Von Willebrand hastalığı

A tipi bir hemofili ile kanama süresinin uzaması birliktedir.

Bir cerrahi girişim sırasında kan aktarımı. Bir girişim sırasında ortaya çıkan kan yitimlerini yerine koyma olasılığı, cerrahide büyük aşamalar yapılmasını sağlamıştır.

TEDAVİ

Yerel tedavi

Kanama yerine ulaşılabiliyorsa, yerel tedavi, uzun süreli tamponla kanamanın durdurulmasına dayanır. Bu tedavi ayrıca, kesin bir hareketsizlik sağlanmasını ve kanamalar düzeyinde tromboz kullanımını (yerel trombin uygulaması) içerir.

Genel tedavi

Yerel tedavi yetersiz kaldığında ya da olanaksız olduğunda (kanama yerine ulaşılamıyorsa), genel tedaviye başvurmak gerekir. Genel tedavi, eksik olan antihemofilik etmeni yerine koymaya dayanır. Antihemofilik etmen A eksikliğinde taze plazma, taze dondurulmuş plazma, konsantre insan ve hayvan antihemofilik globülin iğneleri kullanılabilir. Hemofili B’nin tedavisinde de aynı ilkeler gözönünde bulundurulur. Ancak etmen daha stabil (dayanıklı) olduğundan, kullanılacak kan ve plazmanın çok taze olmasına gerek yoktur (gene de 24 saatten önce alınmış olmalıdır).

Koruyucu genel tedavi, kanamaların ortaya çıkışını önlemeye dayanır. Bir cerrahi girişimden önce, girişim sırasında ya da ameliyattan sonra bu tedavi uygulanır. Kas içine ya da deri altına iğne yapmaktan kaçınılmalıdır; bununla birlikte, ince bir iğne kullanılarak, yerel tamponla birlikte kolun dış yüzüne derialtı aşılar yapılabilir.

Ancak, her zaman damar içi yol tercih edilir.