KULAK ÇINLAMASI

Kulağınızda zaman zaman vızıldamalar olur. Fısıltı gibi sesler işitilmesi, kulak hastalıklarının bir belirtisi olabilir.

Barotravma adı verilen durumda orta ve dış kulak arasındaki basınç dengesi bozulur. Özellikle yolculuk sırasında soğuk algınlığı veya burun tıkanması varsa, sorunun nedeni bu olabilir.

Ne yapmalısınız?

Burun deliklerinizi elinizle tıkayarak burnunuzdan hava vermeye çalışın. Bu girişim çok zaman, çınlamayı ortadan kaldırır. Sorun 24 saatten daha uzun süre devam ederse, doktora başvurun.

Kulağa böcek kaçtığı zaman uygulanacak ilkyardım

Kulağa böcek kaçacak olursa, başınızı o kulak Üstte kalacak şekilde eğip kulağa ılık su koymanız yeterlidir. Başka birinin yardımıyla daha iyi becerebileceğiniz bu iş, böceğin yüzeye çıkmasına neden olur. Bunun yerine su dolu banyo küvetine, kulaklarınız su| altında kalacak şekilde sırt üstü de uzanabilirsiniz. Bu önlemler fayda vermezse, doktora gitmeniz gerekir.

Kulağa su doldurduğunuzda, kulak memesini de hafifçe çekiştirin.

Dış kulak kanalınıza bir böcek ya da başka bir yabancı cisim kaçmış olabilir.

Kulağın yapısı

Kulak, başlıca üç bölümdür. Dış kulak, kulağın kafa dışında kalan kısmı olan kulak kepçesini içerir. Kulak kepçesi ses dalgalarını toplayarak dış kulak kanalı yoluyla kulak zarına iletir ve onun titreşmesini sağlar. Orta kulakta kulak zarıyla üç küçük kemik (çekiç, örs ve üzengi kemikleri) vardır. Bu kemikler kulak zarındaki titreşimleri iç kulağa iletir. Orta kulaktaki nava basıncı, burasıyla boğaz arasındaki östaki borusu aracılığıyla hep dış ortam basıncına eşit tutulur.

iç kulak sıvıyla doludur. Burada orta kulaktan gelen titreşimleri sinirsel uyarılar halirte dönüştüren salyangoz (koklea) vardır. Bu uyarılar işitme siniriyle beyne ulaştırılır. İç kulakta ayrıca, vücudun dengesini devam ettiren labirent de vardır.

Yüz siniri gibi iç kulak yolunda bulunan VVris-berg sinirinin çıktığı diz düğümü üstüne nörotrop (sinir dokusuna ilgi gösteren) bir virüsün yerleşmesinin sonucudur.

TEŞHİS

3 belirti niteleyicidir:

— kulak ağrısı: Hafif ya da şiddetlidir, ilk belirtiyi oluşturur ve genellikle birkaç günde geçer;

— döküntü: Kulak kepçesi çukurunun üstündeki deride ve dış kulak yolunun arka çeperinde (Ramsay Hunt bölgesi) yerleşmiştir; yavaş yavaş kahverengimsi kabukçuklara dönüşen kabarcıklarla nitelenir;

— yüz felci: Ancak yukardaki belirtilerden sonra ortaya çıkarı, çevresel tipte bir yüz felcidir.

Bunlara ek olarak, genel durumda hafif bir bozukluk ve genellikle az belirgin bir lenf düğümleri büyümesi gözlenebilir.

Bütün belirtiler varsa, teşhis kolaydır. Deri belirtileri farkedilmeden geçerse, teşhiste yanılıp yüz felci, yalın bir soğuktan yüz felci (Bell’in yüz felci) sanılabilir.

KLİNİK BİÇİMLER

Başlıca klinik biçim, hastalığın VIII. kafa sinirleri çiftine yayılmasıdır; buna «Sicard’ın tam kulak zonası» adı verilir. Alışılmış belirtilere salyangoz, bazen de dalız belirtileri eklenir. Kulak uğultusu ve algılama sağırlığı tipi sağırlıktan oluşan salyangoz belirtileri, geçici ya da kalıcı olabilir.

Dalız belirtileri en geç ortaya çıkar; başlıcaları baş dönmesidir. Bu baş dönmesi Meniere sendromunu taklit edebilir. Dalız deneyleri az ya da çok belirgin bir uyarılma azlığı ortaya koyar. Genellikle, bir süre sonra, dalız belirtileri yiter.

Yalnızca salyangozla ya da yalnızca dalızla ilgili biçimler görülebilir.

Yüz felcine yolaçmayan biçimler de görülebilir ve farkedilmeden geçerler.

TEDAVİ

B vitamini vermeye ve kortizon tedavisine dayanır; düşük dozlarda ışın tedavisi de öğütlenmektedir.

Hemen her zaman yassı epitel hücreli kanser sözkonusudur. Erkeklerde, özellikle de çok sigara içenlerde çok daha sık görülmektedir.

Yutak kanserinin tersine, gırtlak kanserinin yerel evrimi ve uzaklara yayılma (metastaz) eğilimi yavaştır. Erken teşhis edildiğinde, geleceği genel olarak iyidir. Bozunun anatomik yerleşimine göre 3 biçim ayırdedilir.

Ses teli ya da gırtlak dili kanseri

Erken olarak, başka hiçbir belirti olmaksızın apansız başlayan bir ses kısıklığıyla belirir. Bu ses bozukluğunun gerektirdiği larengoskopi, ses tellerinden birinin üstünde, az ya da çok yayılmış, tomurcuk biçiminde bir ur bulunduğunu gösterir. Bu, geleceği en iyi olan biçimdir. Lenf düğümü büyümesine yolaçmaz.

Tedavi, tiroyit kıkırdağın kesilmesinden sonra ses telinin çıkarılmasına dayanır ve kural olarak kesin iyileşmeyi sağlar; nedbeleşme, sesin hafifçe değişmesine yolaçan yeni bir ses teli oluşturur. Tedavi edilmezse ur, komşu bölgelere kadar yayılır ve gırtlak çıkarma (kısmi larenjektomi) ameliyatı gerektirir; bu ameliyat çok şiddetli, hattâ tam ses bozuklukları bırakır. Ameliyat sonrasında hasta, soluk borusuna konan bir boruyla (trakeotomi) solur ve yiten gırtlak sesi, eğitimle ve yemek borusu sesinin kazanılmasıyla yerine konulmaya çalışılır.

Gırtlak boşluğunun üst bölümü kanseri

Çoğunlukla geç beliren bir ses bozukluğuyla ya da yutkunma sırasında ağrılı bir sıkıntıyla belirir. Geleceği daha kötüdür; çünkü lenf düğümlerine yayılmalara daha sık raslanır.

Tedaviler koruyucu nitelikte olabilir: Yatay kısmi gırtlak çıkarılması ya da fizik etkenler. Çok gelişmiş biçimlerde, yalnızca tam gırtlak çıkarılması ya da gırtlağın, boynun lenf düğümleri ile birlikte bir bütün halinde temizlenmesiyle birlikte çıkarılması uygulanabilir.

Gırtlak boşluğunun alt bölümü kanseri

Ses kısıklığıyla belirir ve hızla solunum güçlüğü yerleşir. Muayenede ur kütlesinin yükselttiği hareketsiz bir ses teli saptanır. Önden tomografide soluk borusuna doğru yayılmanın derecesi saptanır. Bazı biçimlerinde kısmi gırtlak çıkarma (yarım gırtlak çıkarma) yeterliyse de, çoğunlukla tam gırtlak çıkarma uygulamak gerekir.

GIRTLAK KANSERİNİN CERRAHİ TEDAVİSİ

Bu kanser tipinin geleceği, urun yerleşme ye rine ve yaygınlığına göre değişir.

SES TELLERİ KANSERİ

En sık raslanan kanserlerdendir.

Tiroyit kıkırdak açma (tirotomi)

Kanser ses tellerinde sınırlı ise ve birleşeklere yayılmamışsa, geleceği iyidir. Tedavi, ya kobalt tedavisine ya da tiroyit kıkırdak açmayla ses tellerinin çıkarılmasına dayanır. Beden orta çizgisinde yapılan deri kesişinden sonra, tiroyit kıkırdağın ve yüzüksü kıkırdağın bütün ön kenarı gözönüne serilir. Tiroyit kıkırdak, yüzüksü kıkırdak tiroyit kıkırdak zarının kesilmesinden sonra, bir kolu gırtlak boşluğuna sokulan kesici bir kıskaçla tam orta çizgide kesilir. Hasta ses teli ayırılır ve urla birlikte bir bütün halinde çıkarılır.

Gırtlak çıkarma (larenjektomi)

Kanser ön birleşeği kaplamışsa, ya ön gırtlak çıkarma ya da Leroux-Robert’in ön-yan gırtlak çıkarma yöntemi kullanılır.

Girişim, yüzüksü kıkırdağı kesmeden ve gırtlağı açmadan, ön kıkırdak açısını kesip çıkarmaya dayanır.

Altta, gırtlak her iki yandan ayırılır. Bu ayırma bittikten sonra, ses tellerinin en az bozuna uğradığı yandan gırtlak açılabilir. Sonra, karşıt kenar (keşi, ses tellerinin tutulmasına göre az ya da çok arka keşidir) kesilip çıkarılabilir.

Yarım gırtlak çıkarma (hemi larenjektomi)

Tek yanlı ses teli kanseri aşağıya, gırtlak dili altına doğru yayılıyorsa, Hautant tipi yarım gırtlak çıkarma uygulanır. Keşi, tiroyit kıkırdağın kesilmesindeki gibidir. Gırtlak borusu ayırıldıktan sonra, tiroyit kıkırdak, beden orta çizgisinin yanından dik olarak kesilir. Kıkırdak karşı yanda da aynı biçimde, ama daha arkadan kesilir; gırtlak borusu arkaya doğru, yüzüksü kıkırdağın yüzük taşına benzeyen bölümüne kadar ayırılır.

Yüzüksü kıkırdak her iki yanından kesilir. Bir soluk borusu açma ameliyatı uygulanmıştır. Daha sonra, gırtlak borusu önce sağlam yandan kesilir ve bu keşi gırtlak içini görmeyi sağlar; sonra, gırtlak borusu aşağıda, urdan bir santim uzakta, gırtlak dili altı bölgesinden, daha sonra da yukardan kesilir. Artık yalnızca arkadan tutunan ur, eğri makaslar yardımıyla çıkarılır.

Bir kanamaya engel olmak için, gırtlak içi boşluğa tampon konur. Tampon üç gün sonra çıkarılır; bundan 2 gün sonra da soluk borusuna konan boru çıkarılır.

GIRTLAK BOŞLUĞUNUN ÜST BÖLÜMÜ KANSERİ

Geleceği daha ciddidir; çünkü erken dönemde boyun lenf düğümlerine yayılabilir.

Ameliyat, gırtlağın ses telleri üstündeki bütün bölümünün çıkarılmasına dayanır. Sesin korunmasını ve haftalar sonra, soluk borusuna konmuş olan borusunun çıkarılmasını sağlar. Ameliyatın adı yatay gırtlak çıkarmadır (Alonso).

Bir soluk borusu açma gerçekleştirilir. Yan bölümlerde, tiroyit kıkırdağın üst kenarı ile dil kemiğinin alt kenarı arasında, serbestleştirilecek ve korunacak olan 2 gırtlak üst siniri bulunur. Beden orta çizgisinde, tepesi ses tellerinin ön birleşeği üstüne yerleşmiş üçgen bir alan yerinde bırakılarak, tiroyit kıkırdak kesilir.

Yukarda, dil kemiğinin orta bölümü kesilir ve bu keşi, yutağı gırtlak kapağı üstünde açmayı sağlar. Böylece gırtlağın yüksek bölümünün iyice görülmesi sağlanır. Sonra ur, ses telleri korunarak, gırtlak kapağı ve karıncık şeritleriyle birlikte bir bütün halinde çıkarılır. Sonra gırtlak ve öteki dokular anatomisine uygun olarak dikilir. Daha önce, burun yoluyla mideye konan ve beslenmeyi sağlayan bir boru yerleştirilmiştir; bu boru haftalar sonra çıkarılır.

YAYGIN GIRTLAK KANSERİ

Kanser bütün gırtlağı kapladığında, hastayı ömür boyu soluk borusuna konmuş bir boru taşımak zorunda bırakan ve başlangıçta ses çıkaramamasına yolaçan tam gırtlak çıkarma (larenjektomi) uygulama kararının verilmesi gerekir.

Ama sonradan, ses eğitimi sayesinde hasta, yemek borusu sesini kullanabilir.

Önce soluk borusu açılır ve bu yolla hasta uyutulur. Gırtlağa varıldığında, her iki yanda tiroyit kıkırdağın ve yüzüksü kıkırdağın kanatları ayırılır ve armutsu (piriform) sinüsün yutak mukozası, zedelenmesini önlemek amacıyla yavaş yavaş arkaya devirilir. Sonra gırtlağın üst bölümü serbestleştirilir. Dil kemiğinin çıkarılması, yutağın açılmasını kolaylaştırır; yukarda ve aşağıda, yutak mukozasından ilerleyici biçimde ayırılacak olan gırtlağı çekmeyi sağlar.

Daha sonra, gırtlak, aşağıda soluk borusunda açılmış delik düzeyinde kesilir. Yukarda kalan yutağa açılmış delik, 2 tabaka halinde dikilir.

Dokular dikilir ve yaklaşık 2 hafta boyunca beslenmeyi sağlamak amacıyla, bir mide sondası yerleştirilir.

GIRTLAK BOŞLUĞUNUN ALT BÖLÜMÜ KANSERİ

Çok yaygın olmadığı zaman kobalt tedavisiyle, yaygınlaşmışsa ameliyatla tedavi edilir. Tek yanlı ise, yarım gırtlak çıkarma uygulanır. Ama çoğunlukla iki yanlı olduğundan, tam gırtlak çıkarmaya başvurmak zorunda kalınır.

Bir ses teli kanseri için tam gırtlak çıkarma. Yukardan aşağı ve soldan sağa doğru: 1. ve 2. Soluk borusu açmadan sonra, boynun temizlenmesine girişilmesi.— S. ve 4. Ameliyatın orta evresi; gırtlak elektrikli bisturi ile kesilmiştir (4).— 5. ve 6. Gırtlağın açılması ve çıkarılması. Soluk borusu boşluğunu tıkayan kanser görülmektedir (6).

ARMUTSU SİNÜS KANSERİ

Bu yutak kanseri, başlangıçta yalnızca yutağı ilgilendirirse de, gırtlakla komşuluğu nedeniyle yutağın ve gırtlağın çıkarılmasını gerektirir. Yöntem tam gırtlak çıkarmadakine benzerse de, hasta yanda yutak mukozasının çıkarılması daha fazla olacaktır. Boyun lenf düğümlerine yayılma durumunda, bütün halinde lenf düğümlerini de çıkarmak gerekir.

Bademciklerin (damak bademcikleri) çıkarılmasında, erişkinde ve çocukta değişik yöntemler uygulanır.

ERİŞKİNLERDE

Ameliyat çoğunlukla, hastanın oturmuş ya da daha iyisi yarım oturmuş durumda hazırlanmasından sonra, yerel uyuşturma altında yapılır. Uyuşturmadan sonra, yumuşak damağın ön kemeri üst bölümünde kesilir. Eğri makasların ucuyla bademciğin ön üst kutbu aranır ve üst kutup aşağıya doğru indirilirken, bademcik alt kutbuna kadar yuvasından serbestleştirilir. Bademcik, bir kıskaç yardımıyla dışarı çıkarılırken,alt kutbu bağlanır, sonra bademcik, yuvasından bütünüyle ayırılır. Genel uyuşturma (genel anestezi) kullanılabilir. Bu durumda, hasta yatmış ve soluk borusuna boru konmuştur. Daha sonra bademciğin yuvasından ayırılması gerçekleştirilir; bu durumda, aşağıdan yukarı doğru yapılan serbestleştirme daha kolaydır. Ne var ki, bu yöntem daha kanlıdır ve çoğunlukla küçük damarların bağlanmasını gerektirir.

Bademcik ameliyatının üç dönemi. 1. Ağız açacağının yerleştirilmesi.— 2. Bademciğin kesilmesi.— 3. Bademciğin çıkarılması.

ÇOCUKTA

Çocukta bademcik çoğunlukla yuvasına daha az yapışmıştır; uygulanan ameliyat yöntemi de yalın ve daha hızlıdır. Küçük hasta, bir maske yardımıyla, uyuşturucu bir gaz solutularak uyutulur. Ağız açıcı aygıt yerleştirildikten sonra (çoğunlukla uyuşturmadan önce yerleştirilir) özel bir kıskaç kullanılır. Bu aygıtla bademcik itilir, böylece iyice sıkılır ve öteki elin işaret parmağının yardımıyla yuvasından ayırılarak çıkarılır.

2 bademciğin de alınması yalnızca birkaç dakika sürer; böylece, girişim kısa süreli uyuşturma altında yapılabilir.

Bazı çocuklarda, bademcik çok yapışık görüldüğünde, erişkinde genel uyuşturma altında uygulanan yöntemin aynı uygulanır. Bu durumda ameliyat daha uzun süreceği için, uzun süreli uyuşturma uygulamak, dolayısıyle de soluk borusuna boru koymak gerekir.

YUTAK BADEMCİĞİ ÇIKARILMASI
Yutak bademciği (burun eti) genellikle 15-16 yaş sonrasında körelir. Bu yüzden ameliyat, genellikle küçük çocuklara, yutak bademciğinin aşırı büyümesi ve sık sık iltihaplanması durumunda uygulanır. Çok kısa süreli genel uyuşturma altında yapılan ameliyat yalındır. Dil, dil basacağı ile indirildikten sonra, yutak bademciği kazıyıcısı, yumuşak damak arkasına sokulur ve yutağın burun parçasının tavanına kaydırılır. Bileğin bir hareketiyle, kazıyıcının sapı yukarı doğru kaldırılır; çoğunlukla bu kalkış, kazıyıcının bütün yutak bademciğini bir kezde çıkarmasını sağlar; bununla birlikte, özellikle yutağın burun parçasının arka yan kenarlarına uygulanacak birkaç ek kazıma, sözgelimi çocuğun tekrarlayan, kulak iltihapları geçirmiş olduğu durumlarda, yutak bademciğinin tanarak çıkarıldığından emin olmayı sağlar. Süt çocuğunda, yutağın burun parçası, kazıyıcının sokulamayacağı kadar küçüktür; o zaman, yutak bademciğini parçalara ayırarak çıkartan Lubet -Bardon kıskacı kullanılır.

YUTAKARDI APSE

Yalnızca süt çocuklarında görülür. Yutakardı lenf düğümlerinin iltihaplanması ve yutak arka çeperi ile boyun omurları arasında irinlenme ortaya çıkmasıdır. Çocuk, başı ameliyat masasının ucunda arkaya doğru gerilmiş olarak yatar. Apse, gövdesi pamukla kaplanan ve yalnızca ucu gözüken bir bisturi yardımıyla kesilir. Kesilmesinden hemen sonra, çocuğun başı, irin ve kanın solunum yollarına kaçmaması için, aşağı doğru çevirilir.

Kulak-burun-boğaz alanındaki birçok kanser, boyun lenf düğümlerine yayılır.
Bu durumda, başlıca 3 lenf düğümü zincirini bütün halinde çıkarmak gerekir. Bu zincirler şunlardır:

— merkezde, boyun iç toplardamarını izleyen boyun lenf düğümleri zinciri;

— yukarda ve önde, çene altı bölge lenf düğümleri.

Klasik keşi, yıldız biçimi keşidir; bu, üç ayrı keşi kapsar: Birincisi şakak kemiğinin mememsi çıkıntısının ucundan başlar ve göğüs-köprücük-şakak kemikleriarası kasın (boynu yana çeviren kas) ön kenarını, dil kemiğinin büyük boynuzuna uyan noktaya kadar izler; ikincisi bu noktadan çene ucuna kadar gider; üçüncüsü, ilk iki kesinin oluşturduğu açıdan başlar ve köprücük kemiğinin ortasında sonlanır.

Böylece kesilen üç deri parçası boyun akörtüsünden (aponevroz) serbestleştirilerek kaldırılır. Göğüs-köprücük-şakak kemikleriarası kas, göğüs kemiği-köprücük kemiği ile yaptığı alt bağlantısına yakın kesilir ve serbestleştirilerek yukarıya doğru kaldırılır.

Altında, kürek kemiği ile dil kemiği arasında yeralan iki karınlı kas kesilir; bu keşi, büyük boyun damarlarının oluşturduğu boyun damar-sinir demetini serbestleştirir. Boyun iç toplardamarı bulunup alt bölümünde bağlanır. Böylece kas, toplardamar ve toplardamara komşu lenf düğümü kütlesi bir bütün halinde çıkarılabilir. Sonra, köp-rücüküstü bölgesinin temizlenmesine girişilir. Bu işlem kolaydır, kaçınmak gereken tek tehlike XI. kafa sinirleri çiftidir. Lenf düğümü kütlesi içinde bulunması durumunda, bu sinirin kesilmesi gerekir; lenf düğümü kütlesinin yeri yukarı ve öne doğru değiştirilir: Bağlanan ve kesilen şahdamarı ile birlikte yukarıya doğru itilir. Daha sonra, çene altı bölgesinin temizlenmesi gerçekleştirilir. Çene altı bezi dahil bütün lenf düğümleri boşaltılır ve içeriği daha önce hazırlanmış boyun lenf düğümleri, boyun iç toplardamarı ve göğüs-köprücük şakak kemikleriarası kasın kütlesiyle birleştirilmek için önden arkaya doğru devirilir.

Böylece boyun lenf düğümü zinciri yavaş yavaş tehlikeli organlardan serbestleştirilir. Şahdamarları, özellikle de iç şahdamarına oranla dış şahdamarı, gerekirse tümü ya da bir kısmı sakıncasızca bağlanarak çıkarılabilir. Ancak Vagus sinirine dokunmamak gerekir. Bu ayırma kürek kemiği ile dilkemiği arasında yeralan iki karınlı kasın ve alt çene iki karınlı kasının kesilmesiyle kolaylaştırılır.

Bçylece bütün kütle yukarıya doğru yavaş yavaş serbestleştirilir ve sonunda, bağlanan boyun iç toplardamarı, lenf düğümü kütlesi ve göğüs köprücük şakak kemikleriarası İcas, bir bütün halinde çıkarılır.

Kanserin boyun lenf düğümlerinden birine yayılması, hastanın geleceğini genellikle kötü yönde etkiler. Ameliyattan sonra kobalt tedavisi öğütlenir.

Gırtlak cerrahisi, özellikle 2 çeşidi çok sık görülen urlara yöneliktir. İyicil olan gırtlak polipi; kötücül olan kanser.
Gırtlak polipi, çoğunlukla ses telleri üstünde yerleşir; çıkarılması dolaylı larengoskopiyle, bazı durumlarda da dolaysız larengoskopiyle yapılır. Daha ender olarak, polip gırtlak dili altında ve ön birleşek yanında ise, larengoskopinin başarısız kaldığı durumlarda dış yol kullanılabilir. Yüzüksü kıkırdak-tiroyit kıkırdakarası bu dış yol, konuşmaya zarar vermez ve ses telleri ile gırtlak dili altı bölgeye alt yüzlerinden yanaşmayı sağlar.

SOLUK BORUSU AÇMA

Gırtlakta hastanın solunumunu güçleştiren bir engel varsa, soluk borusu açma (trakeotomi) uygulanır. Çocukta eskiden krup hastalığı, ağızdan gırtlak yoluyla soluk borusuna boru koymanın başarısız kaldığı durumlarda, soluk borusu açma ameliyatına başvurmayı gerektirirdi; ağır solunum güçlüğüyle gelişen gırtlak iltihabı da, çoğunlukla soluk borusu açmaya başvurmak zorunda bırakırdı. Günümüzde antibiyotik tedavisi, çoğunlukla soluk borusu açmayı gereksiz kılmaktadır. Erişkinde gırtlaktaki engel bir gırtlak ödemi, ses tellerinin bazı 2 yanlı felçleri (gırtlak dili aralığını genişletici kasların felci) ya da bazı urlar, özellikle de kanser olabilir.

Ama soluk borusu açma, çoğunlukla gırtlak çıkarmanın birinci evresi olarak uygulanır. Solunum felci, göğüs ya da kafa travması gibi, gözetimli solunum gerektiren gırtlak dışı nedenlerden de, soluk borusu açmaya başvurulur.

Girişim genellikle yerel uyuşturma ile yapılır; çünkü neden olan bozun, hastaya genel anestezi uygulamak için gerekli olan soluk borusuna boru koymaya izin vermez.

Hasta,başı arkaya doğru iyice gerilmiş olarak yerleşir.

Sol işaret parmağı beden orta çizgisinde, yukardan aşağıya, yüzüksü kıkırdağın çıkıntısının altında, gırtlağın ön açısını işaretler. Keşi, orta. çizgide yüzüksü kıkırdak bölgesinden başlar ve dik olarak göğüs kemiğine doğru iner. Kesilen katların altında kas tabakası ayırılır. Tiroyit gövdesinin ortaya çıkan birleştirici parçası bulunur ve bunun altında soluk borusunun ilk halkalarına ulaşılmış olur.

Kanamanın özenle durdurulmasından sonra, soluk borusu ilk 2 halka üstünden ya da 2. ya da 3. halkalardan, hattâ aşağı düzeyde soluk borusu açmalarda 4. ve 5. halkalardan kesilir.

Soluk borusundaki kesinin 2 dudağı ayrık durumda iken, soluk borusu içine çapı soluk borusununkine uyan bir boru yerleştirilir. Daha sonra doku katları yeniden dikilir.

Bu bölgede pek sık olmasa da, kötücül urlara raslanabilir. En iyi sonuç, ışın tedavisi (kobalt ya da radyum) ile cerrahi tedavinin birlikte uygulanmasında elde edilir; daha yeni olarak bunlara, ya genel yolla ya da atardamar yoluyla uygulanan ilaç tedavisi de eklenmiştir. Çok sayıda iyileşme gözlenmiştir; burada başlıca tehlike, urun yaygınlığıdır (röntgenle ve özellikle tomografi ile belirlenir). En sık raslanan kanserlerden biri kalbur kemik-üst çene sinüsü kanseridir. Kaştan başlayan bir keşi, burun-yanak oluğunu izler, burun kanadını dolanır, üst dudağa gelir ve dik olarak üst dudağı yarar.

Katlar devrildiğinde, bütün üst çene gözönüne serilir. Yukarda boğaz, kalbur kemiğin üst bölümünü, izlediği kafa tabanından ayırır. Üst çene dış yanlarda kesilir; içte yukarda, asıl kemikler kesilir; aşağıda yarım damak 2 keşi ile serbestleştirilir: Yumuşak damağa kadar uzanan ön arka keşi; arkada, yumuşak damağı sert damak bağlantısından ayıran keşi.

Böylece üst çene kemiği ve kalbur kemik çıkarılmış olur ve ameliyat boşluğu denetlenir; üst çene iç atardamarının bağlanmasıyla, kan durdurulur. Daha sonra, bu alana radyum iğneleri yerleştirilip, ameliyat yarası dikilir. Ameliyat büyük bir biçim değişikliği yaratmaz.

Bütün sinüs iltihapları ameliyat edilmez. İvegen sinüs iltihapları (akut sinüzitler), ilaç tedavisi sonucunda iyileşirler; yalnızca ilaç tedavisine, özellikle de sinüslerin yıkanmasına direnmiş süreğen sinüs iltihaplarında ameliyata başvurulur.

Alından alınan deri parçası ile burun derisindeki madde yitiminin doldurulmasını gösteren onarıcı burun ameliyatı.— 1. Burun derisindeki madde yitimi.— 2. Deri parçasının kaldırılması.— 3. Ameliyat sonrası görünüş.

Uygulanan yöntem, sinüs iltihaplarının yerine göre değişir.

ÜST ÇENE SİNÜSÜ İLTİHABI

Ameliyata ağız boşluğu içinde bir kesiyle başlanır; bu keşi, sinüsün yanak katları ile kaplı ön çeperine ulaşmayı sağlar; yanak katları ayılrılır, ön çeper delinir ve delik, sinüsün içindekilerin boşaltılmasını sağlar: İrin; mantar tomurcukları-, polipler.

Ameliyat, sinüsü burun boşluğundan ayıran iç çeperde bir delik açılarak tamamlanır; bu karşı delikle sinüs boşalır ve havalanır.

ALİN SİNÜSÜ İLTİHABI

Bu durumda ameliyat yöntemi daha incedir. Kaşta yapılan bir kesiyle, sinüsün ön ve alt çeperine ulaşılır; sinüs delinip içi kazınır. Ameliyat, sinüs ile burun boşluğu arasında iyi bir ilişki sağlamak için, alın-burun kanalı genişletilerek tamamlanır; çoğunlukla, bu kanalı genişletmek ve tıkanmasını önlemek amacıyla, içine plastik bir boru yerleştirilir.

KALBUR KEMİK SİNÜSÜ İLTİHABI

Kalbur kemik sinüsüne çeşitli yollarla ulaşılabilir: Doğrudan burun boşluğu yoluyla; dışardan, göz iç açısını uzaktan çevreleyen deri kesisiyle; üst iç açısı düzeyinde üst çene sinüsü yoluyla.

Biçim güzelleştirme için ya da onarma için uygulanır.

BİÇİM GÜZELLEŞTİRME AMAÇLI BURUN AMELİYATI

Kesin kural, burnun solunum işlevine zarar vermekten kaçınmaktır. Ameliyat burun içi yoluyla (dolayısıyle görünür hiçbir yara izi bırakmadan) yapılır. Gerçekten, bir yandan burun bölmesi altını bölme kıkırdağının ön kenarından ayıran Killian kesişi, öte yandan da bu kesinin üst ucunu uzatan ve üçgen kıkırdağın alt kenarının oluşturduğu kıvrımı burun boşluğunda izleyen kıkırdaklararası keşi yapılır. Burun içi mukozasındaki kesiye sokulmuş küçük eğri makaslar, burun sırtını kaplayan örtüleri ayırır. Bu ayırma, bir kambur burun durumunda, bir çekiçle vurulan düz keskiyle ya da Jo-seph testeresi yardımıyla kamburun kesilip çıkarılmasmı sağlar. Kambur çok önemli değilse, bir törpüyle eğelenerek ortadan kaldırılabilir.

Biçim güzelleştirme amaçlı burun ameliyatı.— 1. Yerel uyuşturma.— 2. Burun deliklerinin içinde, deri ile burun mukozasının birleşme yerinde yapılan keşi.— 3. Çekiç ve keski yardımıyla burnun kemiklerinin kesilmesi.— 4. Burun ucunun biçiminin düzeltilmesi.— 5. Burun deliklerinin gazlı bezle doldurulması.— 6. Plasterlerle yerinde tutulan metal bir koruyucu konmasıyla ameliyatın sonuçlanması.
Kambur yokedilince, kamburun tabanına uyan burun sırtı, gereğinden çok genişlemiş olur; burun sırtına eski inceliğini yeniden kazandırmak için, burnun her iki kenarını yaklaştırmak gerekir. Bunu gerçekleştirmek için, her 2 yanda kemik kesişi yapmak ve beden orta çizgisinde, yüksek bir kemik kesjsi ile burun kökünü ayırmak gerekir. Her iki yandan yapılan kemik kesiler ya testere ile ya da ,ucu düğmeli bir makas-keski ile gerçekleştirilir. Yüksek kemik kesişi çelik keski ile yapılır ve daha sonra, bu keskinin her iki yana doğru döndürülmesi, yan bölümleri dışa doğru ayırır; o zaman, yan bölümler alm kemiğine bağlandıkları yerden ayrılırlar. Böylece, 2 yari bölüm serbestleşir ve birbirlerine yaklaştırılmalarıyla, burun sırtı yeniden incelir.

Girişim, üçgen kıkırdakların, kıkırdak kesişi düzeyinde çıkıntı yapan alt uçlarının kesilip çıkarılması ile tamamlanır.

Ayrıca, burun çok uzunsa, ön kenarda, burun bölmesi kıkırdağının ön kenarından birkaç milimetrelik ince bir şerit çıkarılır; bu çıkarmanın önemi, elde edilecek kısalmanın derecesine göre hesaplanır.

Asıl ameliyat, burun içi kesilerin ve özellikle Killian kesişinin dikilmesiyle tamamlanır.

Pansuman, biçimi değiştirilen burnu hareketsizleştirmeyi içerir; bu iş için flasterlerle tesbit edilmiş madeni bir koruyucu ya da alçı kullanılır.

Burun ucu ameliyatı

Burun ucunun çok geniş olduğu durumlarda yapılır. Bundan önceki ameliyatların bir parçasıdır ve kanatlı kıkırdağın yukarda oluşturduğu açıda uygulanır. Kanatlı kıkırdağı serbestleştirmek için, burun kenarına dokunulmaksızın, kanatlı kıkırdağın alt kenarını izleyen kova kulpu biçiminde bir keşi yapılabilir.

Kanatlı kıkırdağın üst kenarı kıkırdaklararası keşi ile önceden serbestleştirilmiş olduğundan, kıkırdağın ön açısı bütünüyle, bir yandan üstünü örten örtülerden, öte yandan da burun deliğinin mukozasından (korunacaktır) ayırılabilir. Böylece, serbestleştirilen kıkırdak, burun boşluğunun alt ve ön bölümüne doğru indirilebilir ve ince makaslar yardımıyla, çok geniş burun ucunun bir bölümü kesilip çıkarılabilir.

Çökük burnun düzeltilmesi

Bu çöküklük, ya kemik ya da kıkırdak aktarımı ile doldurulmalıdır. Bazı durumlarda plastikten bir proteze başvurulabilir. Yapısı ne olursa olsun, aktarılacak maddeye, kaldırılacak burun sırtının biçimi verilmelidir. Çoğunlukla, burun bölmesi altı ela çökmüştür; bu durumda aktarılan maddenin birbirine dik iki kolu vardır: Biri dikeydir ve burun sırtını yeniden biçimlendirir; öteki yatay ve daha küçüktür, burun bölmesi altına yerleştirilir.

ONARIM AMELİYATI

Bir travma, yıkıcı bir hastalık (kanser, deri veremi) ya da ameliyat (sözgelimi kanserin çıkarılması) sonucunda madde yitiren burnun onarılması için uygulanır. Burun kısmen ya da bütünüyle zarar görmüş olabilir. İşaretlenmiş komşu deri parçalan (genellikle de yapısı ve rengi burnunki ile benzer olan alın bölgesi derisi) kullanılır. Rino-fimâda, ameliyat gerçek bir ur oluşturacak biçimde büyümüş burun derisi dokusunun çıkarılmasına dayanır; burnun kıkırdak iskeleti korunmalıdır.

Yara üstüne yağlı tül ile pansuman yapmakla yetinilebilir. Yara iyileşmesi süresini kısaltan serbest deri yamaları da konabilir.

Ameliyata, kulak kepçesinin arka yüzünden başlanır. İşaret noktaları şöyle belirlenir: Kulak kepçesi arkaya devrilerek anteliks yeniden oluşturulur; ön ve arka kenarlar boyunca bir dizi iğne, yüzeye dik olarak batırılır; kulak kepçesini delip geçen iğnelerin uçları boyalı bir madde (centiyana moru) ile ıslatılır, iğneler arka arkaya çekilirken, arka yüzün derisi, daha derinde de kıkırdak, bir dizi renkli noktayla işaretlenmiş olur.

Kulak kepçesinin arka yüzünün derisi ayrılmıştır; girişim, yukarda anlatılan işlemle işaretlenmiş anteliks bölgesini merkez alan bölümün, oval biçimde kesilip çıkarılmasına dayanır.

Kıkırdağın biçimi çeşitli yöntemlerle değiştirilebilir: En yaygınlarından biri, kıkırdak üstüne iğnelerle işaretlenmiş yeni antelikse uyan 2 ayrı çizgi çizmektir. Kıkırdağın 2 dudağının dikilmesi «boynuz» biçiminde yapılır. Bu ameliyat her yaşta yapılabilir: Yalnızca 6-7 yaşından küçük çocuklarda uygulanmaz. Kopmuş ya da doğuştan bulunmayan bir kulak kepçesini yeniden yapma ameliyatı, daha karmaşık yöntemlerle uygulanır. Çok çeşitli olan yöntemleri burada açıklamak olanaksız olduğundan, yalnızca kozmetik sonuçların her zaman tam başarılı olmadığını ve sık sık proteze başvurmak gerektiğini belirlemekle yetineceğiz.

PARASENTEZ İŞLEMİ

Genellikle ivegen kulak iltihaplarında uygulanır. Özel bir bisturi (bıçak) yardımıyla kulak zarı kesişi yapılmasına (mirengotomi) dayanır; keşi nispeten büyük olmalı ve kulak zarının alt arka dörtte birinde yapılmalıdır.

Parasentez işlemine süreğen seröz kulak iltihabında da başvurulur; ama kulak zarındaki delik erken kapandığı için, mikroskop altında cerrahi girişimle plastikten yapılı bir küçük tüp yerleştirilir ve haftalarca yerinde bırakılır.

ŞAKAK KEMİĞİNİN MEMEMSİ PARÇASINI ÇIKARMA

Önceden çok sık raslanan şakak kemiğinin mememsi parçası iltihabı (mastoyidit), antibiyotiklerin bulunmasından bu yana hemen tümüyle ortadan kalkmıştır. Yalnızca süt çocuğundaki biçimi varlığını sürdürmektedir. Bu durumda bir kulakardı kesişi, mememsi parçaya (mastoyit) ulaşmayı sağlar; bu yaşta kemik fazla dirençli değildir ve küretle yalın bir kazıma, boşluğu açmayı ve mememsi parça apsesini boşaltmayı sağlar.

ŞAKAK KEMİĞİNİN KAYA PARÇASI – MEMEMSİ PARÇASI BOŞALTMASI

Ciddi ihtilatlara yolaçma tehlikesi bulunan kolesteatomlu süreğen kulak iltihapları durumunda uygulanır. Sümüksü-irinli kulak iltihabıysa, tersine tehlikesiz olduğu için, hiçbir zaman ameliyat edilmez. Ameliyatta eskiden giriş yolu, mememsi parçanın çıkarılmasında olduğu gibi, kulak ardındandı; günümüzdeyse, ters «Y» biçiminde kulak içi yol kullanılmaktadır. Kazımadan sonra, şakak kemiğinin mememsi parçasına, mememsi çıkıntı gireğine (aditus) ve orta kulağın kemik parçasına (attikus) uyan ameliyat alanını tam olarak gözönüne seren bir açıcı konur. Bu giriş yoluyla, bir elektrik motoru üstüne yerleştirilmiş matkap yardımıyla mememsi çıkıntı mağarası (antrum), mememsi çıkıntı gireği (aditus) ve orta kulağın kemik parçası; (attikus) açılır. Orta kulak boşluğu da incelenir ve bütün bu boşluklar mantar tomurcukları ve kolesteatomlardan temizlenir. Kulak zarı ve kemikçiklerin yıkıldığı durumlarda tam boşaltma yapılır.

Kemikçiklerin dizilişi ve durumu çok bozulmamışsa, işlevsel durum iyi olduğu zaman, kemikçikleri koruyarak tam olmayan bir boşaltma yapılabilir? Bu, kulak zarı onarım ameliyatının ilk evresidir.

Kulak zarı onarımı

Olanak varsa uygulanmalıdır. Tek başına, eşzamanlı ya da ardarda olabilen 2 biçim ya da evre içerir: Kulak zarı aktarımı; kulak onarımı.

Kulak zarı aktarımı (mirengoplasti) kemikçiklerin dizilişi sağlam kalmışsa gerçekleştirilir. Bu durumda kulak zarındaki deliğin kenarları kesilip düzeltildikten sonra, şakak akörtüsünden alınan bir parça kulak zarına yamanır.

Kemikçikler zinciri genellikle örs kemiğinin uzun çıkıntısının doku ölümüyle bozulduğu zaman, plastik bir maddeyle kemikçik zinciri yeniden sağlanır, sonra kulak zarı aktarımı gerçekleştirilir.

Üzengi kemiği dışındaki bütün kemiklerin yıkıldığı durumlarda, kulak zarı yaması üzengi kemiğinin başına konur; böylece kemikçikler zinciri kısmen yeniden kurulmuş olur.