Sağlık

Önce bilinen, sık rastlanan ve iyi sistemlendirilmiş 6 büyük sendromu yani, burada hastalık süreci sinir sisteminin belli, sınırlı bir işlevini ilgilendirmektedir) tanımlayacağız. Sinir muayenesinde her sendromun sistemli olarak aranması gerekir. Bu sendromlar, sırasıyla şunlardır_: Piramit sistemin en sık görülen hastalık biçimleri olan yarım felç ve alt üyelerin felci; II. hareket nöronunun hastalanmasıyla nitelenen alt üyelerin gevşek felci; beyincik ve piramit dışı sistem sendromlari; hastayı ve çevresindekileri uyarması gereken, teşhis ve tedavisinin acil yapılması gereken kafaiçi basınç artışı; tıbbi yönden kökenleri ve sonuçları bakımından çok değişik birçok hastalığı gruplandıran saralar.

YARIM FELÇ

Yarım felç (hemipleji), piramit demetin I. hareket siniri bozununa bağlı olarak bedenin bir yarısının tutmamasıdır. Hastaların çoğunda bu bozun, piramit liflerin çaprazlaşma yeri olan soğan iliğin üstünde yer alır; dolayısıyla hareket bozuklukları karşı taraftadır. Bozun omurilikte olduğu zaman, felçler aynı yandadır. Ayrıca, bozunun hareket yollarında sınırlı kalması son derece ender rastlanan bir durumdur ve hastaların çoğunda duyusal, duyumsal bozukluklar ve özerk sinir sistemi bozuklukları da vardır. Yarım felce sık rastlanır. Bir beyin yarıküresini ya da tek taraflı olarak beyin sapını etkileyen bir travmaya bağlı, damarsal, ursal kökenli, iltihap kökenli ya da yozlaştırıcı bütün bozunlar, karşı tarafta bir yarım felce yol açabilirler.

TEŞHİS

Bozukluklar gizli olduğu zaman, teşhis güç olabilir: Gizli yarım felç. Hastayı, bir kol ya da bacakta ağırlık duyması, ayak sürüme, bir kolun sallanmaması, yüz çizgileri ve mimiklerinde bakışımsızlık gibi çevrenin fark ettiği küçük belirtiler uyarır. Muayenede yüzde, kol ve bacaklarda, kas gücünde bakışımsızlık aranmalıdır. Yarım felçli tarafta kas gücü, ya toptan ya da bazı kas gruplarında azalmıştır. Yüz ve boyunda, hasta bir yüz hareketi yapınca, sözgelimi ıslık çalınca, ağzını açınca ya da gözlerini sıkıca kapayınca, felç bir tarafta ortaya çıkar. Ayrıca felçli tarafta kemik-kiriş refleksleri daha canlıdır ve Babinski belirtisi vardır. Bu aşamada kas sertliği gizlidir ve hastayı pek rahatsız etmez.

Belirgin yarım felcin teşhisi daha kolaydır: Felç ister tam, ister kısmi olsun, bir tarafta belirgindir ve daha çok kolu ya da bacağı etkiler. Bu felç «kasmmalı» diye nitelenir. Çünkü felçli tarafın kaslarının gerginliği artmış., sertleşmiş, dolayısıyla de kolda bükülme, bacakta açılma durumunda hareketsizlik yerleşmiştir. Kol bedene yapışıktır; dirsek ve bilek, göğüs üstüne bükük durumdadır. Parmaklar da avuç içinde kıvrılmıştır. Buna karşılık bacak düzdür ve ayak, bacağın uzantısı yönündedir (düşüktür). Refleksler canlıdır; aynı tarafta Babinski bulgusu vardır. Ayrıca istemli hareketlere eşlik eden istemsiz hareketler de ortaya çıkar. Felç, yüzü de içine alır; ama göğüs ve solunum kaslarını etkilemez. Kasınma lı yarım felçten önce, reflekslerin yitmesiyle birlikte «gevşek yarım felç» denilen bir kas gevşekliği dönemi bulunabilir. Bu durum, felçli taraf yumuşak, gevşek, kullanılmaz olduğundan, hastayı yatağa bağlar. Oysa kasın-malı biçimde, bacağın düz durumda kasılı olması, yürümeye olanak verebilir.

Yerleşimle ilgili teşhis

Hareket bozukluklarına eşlik eden bozukluklar bulunarak, piramit yolun bir düzeyindeki bozunun saptanmasına dayanır. Eşlik eden bu bozukluklar arasında, yüzeysel ya da derin duyu bozuklukları, anlatım bozuklukları, görme bozuklukları, yüz hareketleri bozuklukları ya da öteki kafa sinirleri çiftlerinin felçleri sayılabilir. Bozun, beyin kabuğu düzeyinde bulunabilir. Çıkıcı alın kıvrımı hiç bir zaman bütünüyle hastalanmadığından yarım felç kısmidir ve özellikle kolu etkiler. Duyu bozuklukları da vardır; çünkü bozun çoğunlukla çeper lobu alanına taşar; egemen yarıküre (sağ elini kullananlarda sağ yarım felç) bozuklarımda, sözle anlatım bozuklukları da bulunabilir. Bozun beyin sapm-daysa, sözgelimi göz hareket siniri, dilaltı büyük siniri gibi eşlik eden kafa sinirleri çiftleri etkilenmesi, bozun düzeyinin belirlenmesini sağlar. Ayrıca, bozun omurilikte, bir tarafta yerleşebilir. Bu durumda seyrek rastlanan omurilik kökenli yarım felç gözlenir. Felç bozunla aynı taraftadır, yüzü etkilemez ve aynı tarafta derin duyarlık bozukluklarıyla, sağlam tarafta ise yüzeysel duyarlık bozukluklarıyla birliktedir. Yarım felçlerde, yerleşimle ilgili incelemenin büyük önemi vardır; sözgelimi bir ur. apse ya da kan toplanması durumunda, hastalık sürecinin durdurulmasına, böylece hareket işlevlerinin yeniden kazanılmasını sağlamak için doğrudan girişimde bulunmaya olanak verir.

Nedenle ilgili teşhis

Travmalar

Kırıklı ya da kırıksız bir kafa travmasından sonra yarım felcin ortaya çıkışı, hemen, bir damar kanamasına bağlı olan ve beyni sıkıştıran bir kan toplanmasını akla getirir. Hastanın yaşamı tehlikede olduğundan acil tedavi gereklidir ve yaralı hastaneye kaldırılmalıdır. Göz dibi muayenesi, beyin elektrosu ve en küçük kuşkuda şahdamarı yoluyla beynin atardamar filmi çekilmesi, teşhisi sağlar. Hemen cerrahi girişim kararı verilir.

Beyin kanamaları

Sık rastlanırlar. Bir beyin-beyin zarları kanaması ya da beyin yumuşaması söz konusu olabilir.

Kanama özellikle, atardamar yüksek basıncı olmayan genç bir kişide, bir çaba harcama sırasında bir atardamarın yırtılmasıyla oluşur. Bu yırtılma çoğunlukla bir oluşum bozukluğu düzeyinde (anevrizma gibi), bir ur bulunması nedeniyle ya da bir pıhtılaşma önleyici tedavi sırasında olur. Başlangıç apansızdır; ağır özerk sinir sistemi bozukluklarıyla birlikte hastayı komaya sokar. Bele iğneyle girildiğinde, kanlı bir sıvı elde edilir. Göz dibi muayenesi ve atardamar filmi teşhisi doğrular. Evrim genellikle ölümle sonuçlanır. Buna karşılık, beyin yumuşaması daha yaşlı, yüksek atardamar basınçlı, damar sertliği bulunan kişilerde görülür. Başlangıç daha hafiftir ve çoğunlukla bilinç yitimi yoktur. Beyin dokusu bozunu, ya bir amboli (bir pıhtının atardamarı tıkaması) ya da atardamar sertliği olan bir kişide tromboz (bozulmuş iltihaplı atardamar çeperi ve daralmış damar tıkayıcı pıhtının oluşumunu kolaylaştırırlar) sonucu ikincil olarak ortaya çıkar. Evrim çok daha iyidir; çünkü genellikle bozukluklar geriler.

Beyin urları

Daha da yavaş, sinsi olarak gelişirler ve çoğunlukla çırpınma nöbetleriyle, baş ağrılarıyla, kusmalarla, bilinç ve kişilik bozukluklarıyla birliktedirler. Kafa filmi bir kemik bozunu gösterebilir; beyin elektrosu, bozuna uyan «sessiz» bir beyin kabuğu bölgesi ortaya çıkarabilir. Ekografide, sinirsel yapıların orta çizgiden yer değiştirdiği gözlenebilir. Ama cerrahi girişimden önce, özellikle izotoplu beyin incelemesi ve atardamar filmi, teşhisi sağlarlar.

Enfeksiyonlar

İrinli ya da verem kökenli bir beyin zarları iltihabının (menenjit), bir beyin iltihabının (ansefa-lit) iyileşmesi sırasında ya da beyinde apse oluşumuna yol açan genel septisemili bir enfeksiyon sırasında görülürler. Bozukluklar çoğunlukla, ateşli bir durumda ortaya çıkar. Belkemiğine iğneyle girilerek sıvı almak gerekir.

Ayrıca yarım felç, bir mültipleskleroza bağlı olabilir, geçici olarak bir sara nöbetini ya da bir karbon monoksit zehirlenmesini izleyebilir ya da geçici olarak bir yarım baş ağrısına eşlik edebilir.

Görüldüğü gibi yarım felç, son derece değişik hastalık süreçlerinin belirtisi olabilir. Hastanın geleceğini, tedavi olasılıklarına göre bu süreçler belirler.

EVRİM

Evrim, doğal olarak, nedene ve iyileştirici tedavilere (özellikle cerrahi) bağlıdır. Damar kökenli yarım felçlerin kendiliğinden gerileyen özel bir evrimleri vardır. Önce felç ortaya çıkar. Bazen bir kas gevşekliği (hipotoni) dönemini, ilerleyici biçimde kasılmalar izler. Bu kasılmalar birkaç gün ya da haftada yayılırlar. O halde yeniden eğitim ve hareket etkinliğinin yeniden kazanılması, iki etmene bağlı olacaktır: Felç; kas sertleşmeleri. Kol ve bacakları kötü konumda hareketsizleştirdiklerinden, hareketlerin yeniden kazanılmasını tehlikeye soktuklarından, hattâ istemli hareketler sırasında arttıklarından dolayı, kas sertleşmeleri daha rahatsız edicidirler. Ama birkaç hafta ya da birkaç ayda bozukluklar geriler ve hasta, hareket işlevlerini ve söz yitimi varsa, anlatımın bazen önemli derecede, hattâ bütünüyle geri gelmesini umabilir. Ne var ki, tekrarlama tehlikesi yüksektir.

AYIRICI TEŞHİS

Yarım felç teşhisinin tek güçlüğü, hastanın fazla rahatsız olmadığı, klinik muayenede de pek belirti saptanmayan gizli biçimlerdir. Bunun dışında, sözgelimi kısmi (yani kol ya da bacakta ya da bir kas grubunda ağır basar) bir yarım felç ile çevresel bir sinir felcini karıştırmak güçtür. Çünkü, çevresel sinir felcinde kas sertliği ve refleksler yoktur. Ayrıca ciddi bir muayene, belirtileri görülen yapısal bir felç ile geçmişi ve kişiliği hekimi yanıltmayan histerili bir hastada ortaya çıkan yarım felci ayırt etmeyi sağlar.

HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ

Burada komadaki bir hastada görülecek yarım felç üstünde duracağız. Hasta bilinçsizdir ve özerk sinir sisteminde bulunabilecek bozukların bilançosu yapılır. Yani nabız, kalp ritmi, atardamar basıncı, solunum ritmi, beden sıcaklığı, bedenin su durumu (dilin kuruluğu; iki parmak arasında buruşturulan derinin düzelmemesi) denetlenir. Ayrıca özellikle sidiğin biriktiği dolu bir sidik torbasının belirtisi olan «sidik torbası küresi» aranarak, sidik torbası büzücü kas işlevleri denetlenir. Yarım felç genellikle fazla belirgin değildir. Çünkü bu dönemde, kaslarda gerilim azlığı yaygındır (gevşek felç) ve refleksler çoğunlukla iki yanda da yitmiştir. Ama tekrarlanan muayenelerle yüz felci, Babinski belirtisi, gözbebeklerinin eşitsizliği ve kısa süre sonra kol-bacak kas gerginliğinde eşitsizlik ortaya çıkarılır. Temel sorun, acil olarak iyileştirile-bilecek bir nedenin aranması ve hastanın su ve elektrolit dengesinin yeniden sağlanmasıdır.

TEDAVİ

Yarım felcin nedeninin tedavisinin yanı sıra, hastayı özenli bakım yapabilecek bir servise yatırmak son derece önemlidir. Bu bakım, sürtünme ve bası altında kalma bölgelerinde yara açılmasını önleyen özel yataklar (su yatağı, havalı yatak, vb.) ve konum değişikliklerini de kapsar. Su ve elektrolit dengesinin yeniden sağlanması, besin dengesinin denetimi ve antibiyotik tedavisi, felçlerin ve ortaya çıkabilecek özerk sinir sistemi bozukluklarının güç dönemecini aşmayı sağlar. Biçim bozukluklarını önlemek ve ayakta durmayı, koltuk değneğiyle yürümeyi ve söz yitimi durumunda anlatımın yeniden kazanılmasını sağlamak için, kas sertlikleri başlar başlamaz, etkin yeniden eğitime geçilir.

Yarım felçli  hasta, çevreden ilgi gördüğünü sezmeli ve etkin biçimde yardım görmelidir. Ancak bu koşullar altında, topluma yeniden girmek için gerekli sabır ve isteği kazanabilir.

ALT ÜYELER FELCİ

Alt üyeler felci (parapleji), her iki bacağın felcidir. 2 biçimde görülür _:

—  merkezi (ya da I.) hareket yolunun hastalanmasıyla (her 2 yandaki piramit demetlerin bozunu) kas kasılmasına doğru gelişen kasılmalı alt üye felçleri;

—  II. hareket nöronu (omurilik ön boynuzu ve çevresel sinir) düzeyinde bir hareket hastalığına bağlı olan ve kas gevşekliği (hipotoni) ile nitelenen gevşek alt üye felçleri. Alt üyelerin felci, doğrudan doğruya yürümeyi bozar. Yürümenin bozulması, hem felce, hem de kas gerginliğine bağlıdır. Felç ciddi (kütlesel) olduğu zaman, etkin hareket olanaksızlasın Kısmi ise, yürüme, kas gerginliğine bağlıdır. Büyük bir kas gevşekliği ya da tersine önemli bir kas sertliği, hastayı yatağa bağlar. Buna karşılık, az bozulmuş bir kas gerginliği, yeniden eğitim ve uygun aygıtlar sayesinde yürümeye olanak verir.

KASINMALI ALT ÜYELER FELCİ

Piramit yolun (I. hareket siniri) çoğunlukla omurilik düzeyinde iki yanlı bozulma bağlıdır.

Teşhis

Klinik belirtiler

Başlangıçta, hastalığın gizli biçimlerinde teşhis güçtür. Hasta, bacaklarının «zayıflığından, yürüyünce anormal ölçüde yorulduğundan yakınır. Her iki bacağın kas gücü çok azalmıştır; kemik kiriş refleksleri canlıdır ve her 2 yanda Babinski belirtisi vardır. Kas sertliği, her iki bacağı düz durumda hareketsizleştirir. Ayak, bacağın uzantısındadır, düşüktür. Dolayısıyla hasta, bir bastonla, parmak uçlarında zıplayarak uzun süre yürüyebilir. Çoğunlukla sidik kaçırma, torbada sidik birikimi gibi büzücü kas bozuklukları, bazen cinsel iktidarsızlık saptanır. İlerlemiş dönemde felç kütleseldir. Dolayısıyla, nedenin bulunmasını sağlayan muayeneler çok erken yapılmalıdır.

Nedenle ve yerleşimle ilgili belirtiler

Kasınman alt üyeler felçlerinin kökeninde iki hastalık grubu vardır: Omurilik basıları; omurilik hastalıkları. Omuriliği belli bir düzeyde bası altında bırakan olaylar, uygun bir tedaviyle (çoğunlukla cerrahi) ortadan kaldırılabilir. Hareket bozukluklarının yanı sıra, her zaman duyu bozukluklarına da yol açma özellikleri vardır: Bozunun altındaki köklerin sinirlendirdiği alanlarda duyu bozuklukları; bozun düzeyinde köklerin sinirlendirdiği bölgelerdeki kaslarda çevresel felç. Bası yapıcı olaylar, yalnızca omuriliğin kordonlarını ve omurilik sinirlerini etkilemekle kalmaz, beyin omurilik sıvısının akış yollarını da etkilerler. Muayenede yerel bir omur ağrısı, bu düzeyde bir sertlik, gövdede iki yanlı, çoğunlukla kuşak biçiminde olan ve öksürmeyle, çaba harcamayla artan ağrılar aranır. Ayrıca beyin-omurilik sıvısının incelenmesinde, belirgin bir albümin artışı ve Queckenstedt testiyle akımın engellenmiş olduğu saptanır. Buna karşılık, hücre incelemesi normaldir. Tam bir kan incelemesi, omur filmleri ve omurilik filmi (miyelografi) sayesinde, alt üyeler felcinin nedeni, özellikle de omuriliğin hangi düzeyinde olduğu saptanır. Bası, omuriliğin kendi urlarının ya da zarlarının urlarından gelebilir. Kesin yeri, omurilik filmiyle saptanır. Omurilik basısı (tedavisi çoğunlukla hareketin yeniden kazanılmasıyla sonuçlanır) olasılığı bir yana bırakıldıktan sonra, nedenleri iyi bilinmeyen ve çoğunlukla yozlaştırıcı sinir bozuklarına yol açan omurilik hastalıklarının teşhisine yönelir: Mültipl skleroz; Charcot hastalığı; sirengomiyeli; omuriliğin bileşik sklerozları; bazı kalıtımsal yozlaşmalar. Burada sinirler, doğrudan doğruya omurilik içinde bozuna uğramışlardır. Ama olay, alt üyeler felci sınırlarını büyük ölçüde aşar. Nitekim, merkezi sinir sisteminin başka düzeylerinde de bozukluklar gözlenir. Evrim oldukça kötüdür.

GEVŞEK ALT ÜYELER FELCİ

Kasları yumuşatan ve gevşeten, kemik-kiriş reflekslerinin yitmesiyle birlikte ayağı düşüren bir kas gevşekliğinin eşlik ettiği iki yanlı bacak felcidir.

Teşhis

İkincil olarak kas sertleşmesine doğru gelişecek merkezi sinir sistemi kökenli bir alt üyeler felci söz konusu olabilir. Bu durumda,- felç önemli olmakla birlikte, geçici olarak, kas gerginliği artışıyla birlikte değildir. İki yanlı Babinski belirtisi bulunması, piramit sistemin hastalandığını kanıtlayabilir.

Bozunun II. hareket nöronu düzeyinde yerleştiği çevresel bir felç de söz konusu olabilir. Bu bozun, ivegen ön boynuz. iltihabında (çocuk felci) olduğu gibi ön boynuzda, köklerde (Guillain-Barre hastalığı) ya da çevresel sinirlerde (alkole, ilaçlara, zehirlenmelere, enfeksiyonlara, şeker hastalığı gibi metabolizma hastalıklarına ya da besin-vita-min yetersizliklerine bağlı yaygın sinir iltihapları) bulunabilir.

Çevresel gevşek alt üye felçlerinin evrimi

Nedenlere göre değişir. Felçler çoğunlukla kalıcıdır ve bilanço, aylarca süren yeniden eğitimden sonra elektriksel muayenelerle yapılır. Felçli kaslar kaçınılmaz olarak körelirler; deri kurur, donuklaşır, soğur. Bu durumda bütün sorun, bu yetersizliği, sağlam kasların uyumunu sağlayarak ve iyi seçilmiş aygıtlar kullanarak azaltmaktır. Bu, özellikle çocuk felcinde önemlidir. Hareket işlevlerinin kazanılma derecesi önceden kestirilemez ve bu düzelme yavaştır. Kalıcı bir bilanço ancak, gözetim altında ve önce edilgin, sonra etkin bir yeniden eğitimle geçirilen aylar süren bir evrimden sonra yapılabilir.

BEYİNCİK SENDROMU

Beyinciğin hastalanmasını burada yalnızca belirtiler açısından inceleyeceğiz.

Beyinciğin temel görevinin kas gerginliğini, duruşunu denetlemek ve istemli hareketi yapılan hareketlere uydurmak olduğunu görmüştük. O halde beyincik bozukları, her şeyden önce hareket bozukluklarına yol açarlar. Bozun tek taraflıysa, bozukluklar aynı tarafta görülecektir.

NEDENLER

Beyincik sendromu, beyinciğin bulunmaması gibi bir oluşum bozukluğu hastalığına, elli yaşlarına doğru yozlaştırıcı bir körelmeye, beyincik ve omuriliğin kalıtımsal yozlaşmasına, alkoliklik ya da kurşun zehirlenmesi gibi zehirlenme kökenli bir hastalığa, mültileskleroza: özellikle grip, çocuk felci, suçiçeği virüslerine bağlı bir beyin iltihabına, damarsal bir hastalığa, bir arka çukur uruna, bir travmaya bağlı olabilir. Ayrıca hiç bir neden bulunamayabilir: Özellikle, birkaç günde kendiliğinden gerileyen, «küçük çocuklardaki ivegen denge bozukluğu durumu».

TEŞHİS

Klinik belirtiler

Kas gerginliği bozuklukları

Gerek dinlenmede, gerekse belirgin bir durum korunurken ve hareket sırasında, bir kas gevşekliği bulunur. Bu gevşeklik, bozun tek yanlıysa, aynı yandaki beden yarısındadır.

Duruş bozuklukları

Beyincik sendromlu hasta her yönde yalpalar, dengesini koruyabilmek için bacaklarını birbirinden ayırır. Bu bozukluklar gözler hem açıkken, hem kapalıyken gözlenir. Yürüme yavaş ve güvensizdir; kollar denge sağlamaya yarar. Buna, beyincikle ilgili denge bozukluğu (ataksi) adı verilir. Çoğunlukla sarhoş bir kişinin yürümesine benzetilir. Muayenede, istemli hareketlerin ölçüsü bozulmuştur; hedeflerini aşarlar (hipermetri), zaman ve üç boyut içinde karmaşık bir hareketin yapılmasında iyi bağdaştırılamazlar (asinerji). Hızlı almaşmalı, birbirini izleyen hareketler olanaksızdır (adiado-kokinezi). Ayrıca istemli hareketlerin başlangıcında ve sonunda özel bir titreme vardır. Bütün bu bozukluklar, beyincik sendromlu bir hastada hareketlerin eşgüdümlü olmadığını gösterir. Yazı ve konuşma çok çabuk bozulur. Özellikle iki yanlı bozunlarda telaffuz bozukluğu (dizartri) gözlenir. Konuşma yavaş, kararsız, vurgulu ve patlayıcıdır (sarhoş konuşması).

EVRİM

Sendromun evrimi, nedene göre değişir. Çocuklardaki ivegen denge bozukluğunda iyi, günümüzdeki tedavilere cevap vermeyen hastalıklardan mültilesklerozun son evresinde ya da süreğen al-koliklikte çok kötüdür.

AYIRICI TEŞHİS

Ciddi bir inceleme, kas gevşekliğiyle birlikte anormal, ama daha geniş hareketlerin görüldüğü, üyelerin köklerini ilgilendiren köre hastalığını ya da kas gerginliği artışı ile kol ve bacaklarda değişik hareketlerin birlikte bulunduğu parkinson sendromunu bir yana bırakmayı sağlar.

Bundan başka 3 denge bozukluğu biçimi vardır :

— tabes dorsalis gibi omurilik arka kordon ya da köklerinin bozuna uğraması nedeniyle oluşan denge bozukluğu; derin duyu bilgilerini beyin merkezlerine taşıyan liflerin kesikliğine bağlı olduğundan, bozukluklar, gözler kapatılınca ortaya çıkarlar. Hasta gözlerini kapayınca ayakta duramaz, sallanır ve düşer (Romberg belirtisi);

—  iç kulak bozukluğuna bağlı olan iç kulak hastalıkları kökenli denge bozukluğu; dengesizlik her zaman bir yana doğrudur, baş dönmeleri ve nistagmus  ile birliktedir;

—  özellikle alın lobu ön bölgesi bozuklarında ortaya çıkan ve gerçek bir yürüme beceriksizliğinin görüldüğü beyinsel denge bozuklukları