Sağlık

KAN SEKER DÜZEYİ DÜŞÜKLÜKLERİ

Kan şeker düzeyi düşüklüğü (hipoglisemi) terimi, kan şeker düzeyinin çeşitli nedenlerle, alışılmış ölçüm yöntemleriyle normal sayılan % 80 mgr (aslında bu sayı kullanılan ölçüm tekniklerine göre % 70-120 mgr arasında değişir) sınırının altına inmesine bağlı klinik ve biyolojik belirtilerin tümünü anlatmaktadır.

Kan şeker düzeyi düşüklüklerinin incelenmesinde üç kavram ağır basar:

— çok acil tedavisi gereken ciddi bir hastalık sözkonusudur (beyin yalnızca şeker ve oksijen kullanır ve hücrelerinin şeker depoları çok azalmıştır; şeker azlığı nedeniyle, hızla, ciddi beyin bozuklukları yerleşir);

— herhangi bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan kan şeker düzeyi düşüklüğünün (en sık görülen durum, insülinle tedavi edilen şeker hastasına aşırı insülin verilmesidir) ya da kendiliğinden ortaya çıkan kan şeker düzeyi düşüklüğünün söz konusu olmasına göre, nedenler son derece çeşitlidir (kan şeker düzeyinin denetimi birbirine karşıt 2 sistem tarafından düzenlenir: Bir yandan hormonlara (adrenalin-glükagon, büyüme hormonu ya da STH, glikokortikoyitler, böbreküstü bezini uyaran hormon ya da ACTH ve tiroyit hormonu tiroksin), karaciğere (glikojen yıkımı ya da glikojenoliz ve yeniden glikojen yapımı ya da glikoneo-genez) ve metabolizmaya (besi payları) bağlı 3 mekanizma tarafından gerçekleştirilen kan şekerini yükseltici sistem; öte yandan kan şekerini düşüren sistem, yani pankreastan insülin (bedenin kan şekerini düşüren tek hormon) salgılanması, karaciğerde glikozdan glikojen yapımı, açlık sırasında şeker yitimi, aşın kas etkinliği, eskiden geçirilmiş mide ve barsak ameliyatları;
— klinik belirtilerin çeşitliliği nedeniyle, kan şeker düzeyi düşüklüğünün teşhisi çok güçtür.
NEDENLER
Biyolojik ölçümlerle doğrulanmış gerçek bir kan şeker düzeyi düşüklüğünün kökeninde çok çeşitli nedenler bulunabilir.

İlaçlar

İlaçlara bağlı kan şeker düzeyi düşüklüğünün teşhisi çoğunlukla kolaydır.

İnsülinle tedavi edilen hastalardaki kan şekeri düşüklüğü ihtilatları iyi bilinmektedir; bazen çok sık görülürler ve bu ihtilatları iyice bilmesi gereken hastanın kendisi tarafından tedavi edilmelidirler. Hastanın çevresi tarafından saptanması güç olan kan şeker düzeyi düşüklüğü kökenli koma ciddidir ve çok çabuk tedavi edilmesi gerekir. 1 mit glükagon iğnesinin etkisi olumludur ve kesin teşhis konulmasa bile her zaman yapılması gereklidir. İntihar girişimiyle ilgili bir koma da sözko-nusu olabilir. Geleceği her zaman için çok ciddidir. Kan şeker düzeyi düşüklüğü çoğunlukla tekrarlayıcıdır.

Kan şeker düzeyini düşürücü sülfamitlere bağlı kan şeker düzeyi düşüklüğü ihtilatlarma çok ender raslanır; çok güçlü bazı sülfamitlerin kullanılması sırasında görülebilirler. Genellikle, birlikte bulunan bir böbrek yetmezliğiyle ilişkilidirler.

Adrenerjik beta alıcılarını ketleyici ilaçlar, raono-amino-oksidaz ketleyicileri ve serotonin karşıtları gibi ilaçlar, kan şeker düzeyi düşürücü sülfamitlerle birlikte kullanıldıklarında, kan şeker düzeyi düşüklüğü ihtilatlarma yolaçabilirler.

Pankreas urları

İnsülin salgılayan bir pankreas urunun (iyicil ya da kötücül) gelişmesi, erişkinlerde organik nedenli kan şekeri düzeyi düşüklüğüne yolaçan etmenlerin en sık raslananıdır. Bu ur, karsinomdan (kötücül ur) çok bir adenomdur (iyicil ur). Pankreasın insülin salgılayan beta hücrelerinden çıkar. Yaşamın herhangi bir döneminde (ortalama 45 yaş) belirebilir, kadm ve erkekte eşit oranda görülürler.

Teşhisi çok güç olan küçük hacimli bir ur söz konusudur. Ayrıca pankreasın beta hücreli olmayan urları da vardır. Böyle urları olan kimselerde, tedaviye karşı inatçı mide, onikiparmak barsağı ve ince barsakta ülserler, midede çok fazla asit salgılanması görülür (Zollinger-Ellison sendromu). Urlar daha çok pankreasın gövde ve kuyruk bölümündedir. Gastrin denen ve mide salgılamasını artırıcı bir hormon salgılarlar.

Klinik muayenede özel bir belirti saptanmaz. Ciddi sinir sistemi ihtilatları, % 50 mgr ‘in altında kan şeker düzeyi ve bozuklukların şeker alınmasıyla iyileşmesi biçiminde özetlenen klasik Whipple üçlüsü, yalnızca pankreas adenomuna özgü bir belirti değildir.

Aşırı insülin salgılanmasının açığa çıkarılması, kesin sonuca götüren teşhis öğesidir. Bu inceleme ancak, özel donatımlı laboratuvarlarda yapılabilir.

Ayrı ayrı kan örneklerinde insülin ölçümleri sırasında, organik kan şekeri düzeyi düşüklüklerinin değişkenliği, urun düzensiz ve kesikli hormon salgılaması özelliğini açıklayabilir.

Damar içine tolbütamit verme deneyi sırasında çok fazla miktarda insülin salgılanması belirir. Ama bu deney tehlikelidir ve ancak erken kan alımından sonra deney kesilip, hemen sonra da damar içine şeker verildiğinde güvenilir sonuç elde edilebilir. Kan şeker düzeyini düşürmeyen deneyler sırasında, pankreas urlarında artan insülin salgılanması incelenebilir (glükagon, arginin, lösin deneyleri).

Adenomun yerinin ameliyat öncesinde saptanması ve birden çok adenom bulunup bulunmadığının araştırılması, tedavide tutumun (cerrahi girişim ya da kan şekerini düşürücü maddeler) ve uru çıkarma olanağı varsa cerrahi tekniğin seçilmesi bakımından önemlidir.

Pankreasın yapısını ortaya çıkaran bütün araştırma yöntemleri içinde, en başarılı sonuçlar ilaçlı atardamar filmiyle elde edilir.

Pankreas dışı urlar

Bağdokusundan ve epitelden kaynaklanan pankreas dışı urlara, eskiden sanıldığından daha ender raslanır.

Kan şeker ölçümü düzenli olarak yapılmadığında teşhis edilemeyen, büyük karın urları sözkonusudur. Bu kan şeker düzeyi düşüklüklerinin nasıl oluştuğu hâlâ bilinmemektedir; çünkü, bağdokusu kaynaklı bu urlarda, kanda hiç bir zaman insülin yüksekliği bulunamamıştır. Kan şekerini yükseltici hormonun eksikliği

Ön hipofiz yetmezliklerinin yüzde 43′ünde, bü yüme hormonu eksikliğine bağlı kan şeker düzeyi düşüklüğü bulunur. Bu düşüklük, çoğunlukla, iç-salgı bozukluğunu anımsatan bir klinik tablo içinde, yalın bir biyolojik veridir. Hipofiz kökenli bir komada, ön planda kan şeker düzeyi düşüklüğü bulunabilir. Bu belirtilerin hiç bir özel niteliği yoktur; ama bu gibi durumlarda, insülin deneyinin ve tolbütamit testinin kesinlikle yapılmaması gerektiği (ölümlere yolaçabilir) bilinmelidir.

Süreğen ya da ivegen böbreküstü bezi kabuk maddesi yetmezliği, kan şeker düzeyi düşüklüğüne eşlik edebilir. En iyi örneği, hormon yapımında anormallikle birlikte, böbreküstü bezinin doğuştan aşırı gelişmesi olan ayrı böbreküstü bezi yetmezliklerinde de kan şeker düzeyi düşüklüğü görülebilir. Bu gibi durumlarda teşhisi çok güçtür; çünkü Addison hastalığının öteki belirtileri eksiktir. Kan sıvısında (plazma) kortikoyit hormonların ve kor-tizolün ölçümüne başvurmak gerekir.

Böbreküstü bezinin öz maddesinin salgısında yetmezlik ve ön hipofiz yetmezliğine eklenen birincil tiroyit bezi yetmezliği de, kan şeker düzeyi düşüklüğü nedenleridir.

Sirozlarda, ciddi sarılıklarda, birincil ya da ikincil karaciğer kanserlerinde, ciddi kan şeker düzeyi düşüklükleri bulunabilir.

Kan şeker düzeyini düşürücü sistemin aşırı çalışması

Kan şeker düzeyi düşüklüklerinin yaklaşık yüz de 70′ini oluşturur. Hiç bir anatomik yapısal bozun olmaksızın, kan şekerini düşürücü sistemin aşırı çalışması sözkonusudur. İhtilafların ortaya çıkışında başlıca rolü, özerk sinir sistemi oynar. Hastanın sorgusunda bazen, kan şeker düzeyi düşüklüğünün nedenini belirleyecek bazı kavramlar bulunur: Mide ya da onikiparmak barsağı ülseri tipinde mide-barsak bozuklukları; eskiden geçirilmiş mide çıkarma ameliyatı; bol miktarda ishalle birlikte beslenme bozukluğu sendromu; ihtilaftan önceki dönemde aşırı kas etkinliği; eksik beslenme.

Çoğunlukla da hiç bir şey bulunmaz; yalın bir özerk sinir sistemi dengesizliği (sempatik ve parasempatik sistemler arasında dengesizlik) sözkonusudur. O zaman, akciğer-mide sinirinin uyarılmasından sonra, pankreasın aşırı uyarılması ortaya çıkar. Normal pankreas hücreleri, insülin salgılanması uyarılarına aşırı duyarlı biçimde yanıt verirler.

Bazı şeker hastalığı öncesi durumlar da, aynı tabloya yolaçabilirler.

TEŞHİS

Kan şeker düzeyi düşüklüğü teşhisi, kan şekerinin ölçülmesine ve pankreas işlevlerinin incelenmesi deneylerine dayanır.

Kan şeker düzeyi ölçümü

İvegen ihtilatlar sırasında kan şeker düzeyinde önemli bir düşüklük saptanmasının büyük değeri vardır. Ama bu, her zaman gerçekleştirilemez. Ayrıca, kan şekerinin düşüklüğü ile ivegen ihtilat-larm sürmesine karşın, kan şeker düzeyi normale dönebilir.

Alışılagelmiş beslenme rejimi altında ve ivegen ihtilatlar dışında, tekrarlanan birçok inceleme sonrasında % 50 mgr dolayında kan şeker düzeyi düşüklükleri bulunabilir. Bu sonuç, yapısal bir kan şekeri düşüklüğünü akla getirir. Bu incelemenin açlık sırasında teşhis değeri büyüktür; ama özel donatımlı bir hastane ortamında uygulanmalıdır. Çoğunlukla, yapısal kan şeker düzeyi düşüklüğü teşhisine yöneltir ve cerrahi girişimi yönlendirmeyi sağlar.

Kan şeker düzeyi ölçümleri günün değişik saatlerinde yapılır (sözgelimi saat 8′de, 12′de, 20′de). İnceleme 3 evrede yapılır: 3 gün süresince Conn’un beslenme rejimi altında (şekerler 50 gr; proteinler 70 gr; yağlar 50 gr); 48 saatlik tam açlık ve sulu beslenme rejimi sonrasında; kas çabası harcaması sonrasında. Deneyin yorumlanması, klinik tutumdan çok, kan şeker düzeyi değerlerine dayanır.

Bu incelemede kan şeker düzeyi, yapısal kan şeker düzeyi yüksekliği olmayan kişilerde hiç bir zaman başlangıç değerinin yüzde 50′sinin altına inmez. Yapısal kan şeker düzeyi düşüklüğündeyse, kan şeker düzeyi çok düşük değerlere inebilir (klinik belirtili ya da belirtisiz).

İşlevsel incelemeler.

Klasik deneyler çoğunlukla güvenilir bilgiler vermez ve genellikle yapısal kan şeker düzeyi düşüklüğü teşhisini doğrulamak ve cerrahi girişimi güvenle yönlendirmek için, kesin kanıtlar getirmezler.

Hasta, deney öncesi günlerde glikoz bakımından zengin ve değişmez bir beslenme rejimine alınmalıdır.

Ağız yoluyla şeker yükleme deneyi

Beden yüzeyinin her metrekaresi için 45 gr glikoz alımından sonra, kan şekeri ölçümleri 5 saat sürdürülmeli ve bu arada hormon ölçümleri (özellikle kan insülini) yapılmalıdır. Çok değişik yanıtlar elde edilebilir.

Toplardamar yoluyla şeker yükleme deneyi

Beden yüzeyinin her metrekaresi için 15 gr glikoz kullanılır. İlke olarak 2, 47′nin üstündeki bir K eğim katsayısı, kan insülini düzeyi yüksekliğini yansıtır.

Damar içi tolbütamit testi

Toplardamar yoluyla 1 gr tolbütamit verilir. Bir ur varsa, kan şeker düzeyi apansızın ve büyük ölçüde düşer. Bu deney, tehlikeleri nedeniyle, ancak hastanede, bir iç hastalıkları kliniğinde gerçekleştirilebilir.

İnsüline dayanıklılık deneyi

Tehlikeleri nedeniyle günümüzde ender olarak, hipofizin ve böbreküstü bezlerinin hastalıklarında uygulanmaktadır.

EVRİM

Ortaya çıkan belirtiler ne olursa olsun, sorguda aşağıdakiler kolayca saptanır:

— oldukça özel bir saat çizelgesi; yemekten 2-4 saat sonra;

— açlığın ya da kas çabası harcamanın kan şeker düzeyi düşüklüğünü başlatıcı rolü;

— başlangıcı ve sona ermesi apansızın olan kan şeker düzeyi düşüklüğünün, nöbet biçimi dönem dönem gelme niteliği;

— şekerli besin alınmasının, bozuklukların apansızm yitmesine yolaçan tedavi edici rolü.

Klinik belirtiler hafif, orta ve ciddi biçimler olarak üç grupta toplanabilir.

Hafif biçimler

Hafif bozukluklar son derece değişik olabilirler (bol terlemeyle birlikte fenalık duygusu; birbirini izleyen yüz soluklukları ve kızarmaları; kalp atımının hızlanması; bazen atardamar basıncı yükselme nöbetleriyle birlikte olan göğüs ağrıları). Sindirim belirtileri son derece niteleyicidir (şiddetli açlık duygusu; mide krampları). Sinirsel-duyusal ve kişilikle ilgili belirtiler de bulunabilir. Bazen hüzünlenmeler, baş dönmeleri, bacak güçsüzlükleri, gözler önünde perde, görme bozukluğu, kol ve/ya da bacaklarda karıncalanmalar, yalın dikkat toplama güçlükleri, sinirlilik nöbeti sözkonusu olabilir.

Orta biçimler

Özellikle sindirim sisteminde, kalp-damar sisteminde ve sinir sisteminde görülürler. Mide-oniki-parmak barsağı ülserinin ağrılı nöbetini anımsatan ve «açlık ağrısı» diye adlandırılan gerçek mide ağrısı nöbetleri sözkonusu olabilir.

Kalp-damar bozuklukları çok sık ve çok çeşitlidirler; göğüs anjini ya da kalp kası enfarktüsünden, yalın ritim bozukluklarına ya da atardamar yüksek basıncı nöbetlerine kadar değişirler.

Sinir belirtilerine sık raslanır ve kan şeker düzeyi düşüklüğünün en büyük tehlikesini oluştururlar. Şiddetli sinir, duyu ve hareket yitimi bozukluklarından, çırpınma nöbetlerinden ya da tetanozu taklit eden kasılma nöbetlerinden oluşan Boudin ve Lauras’nın kan şeker düzeyi düşüklüğüne bağlı beyin bozukluğunu gerçekleştirirler. Bu bozukluklar çoğunlukla yanlış teşhis edilip, alkoliklik belirtileri akla gelir.

Ciddi biçimler

Hiç bir başlangıç dönemi olmaksızın apansızın yerleşen kari şeker düzeyi düşüklüğü komasını oluştururlar. Öylesine apansız yerleşir ki, hasta düşüşünü engelleyemez. Çoğunlukla çırpınma ve kasılmalarla birlikte olan bir koma sözkonusudur. Çırpınma çoğunlukla, çok bol terlemeyle birlikte ve çok şiddetlidir. Komanın tedavisiz iyileşmesine son derece ender raslanır. Buna karşılık, şeker alınmasıyla hızla yiter.

AYIRICI TEŞHİS

Kan şeker düzeyi düşüklüğünün hafif ya da ciddi klinik belirtilerinden hiç biri, teşhisi doğrulamayı sağlayacak derecede niteleyici değildir. Hastalık yalnızca laboratuvar incelemeleriyle doğrulanabilir.

Organik kan şeker düzeyi düşüklüklerinin ge riye dönük incelemesi, çok çeşitli belirtilerin genellikle uzun süre yanlış tanındığını gösterir. Çoğunlukla tetanoz, sara, ruhsal bozukluklar, alkoliklik, beyin uru, yarım baş ağrısı teşhisleri akla gelir. Hastalığın başlangıcında teşhis çok güçtür.

Şekerli şeker (diabetes mellitus) hastasında en klasik teşhis öğesi, kan şeker düzeyi yüksekliğine bağlı komadır. Aslında hastalık tablosu çok değişiktir; kan şeker düzeyi yüksekliğine bağlı koma yavaş yavaş yerleşir; kan şekeri düzeyi düşüklüğüne bağlı komadaysa, oldukça niteleyici olan bol terleme belirir.

TEDAVİ

Kan şeker düzeyi tgr/lt)

İvegen kan şeker düzeyi düşüklüğünün acil olarak tedavisi gerekir. Her şeyden önce, kas içine glükagon iğnesi yapmaya, hemen sonra da hastanın şeker almasına dayanır. Olanak varsa şeker ağızdan, sindirim kanalı yoluyla verilmelidir; olanak yoksa, damar içine damla damla yoğun şeker eriyiği akıtılmasına başvurulmalıdır.

Kan insülin düzeyi

süre

Şişman kişide kan şeker düzeyinin ve kan insülin düzeyinin doz eğrileri: Önemli tepkisel kan şekeri düşüklüğü eğrisi.

Kan şeker düzeyi düşüklüğüne bağlı komada, çevredekiler kas içine (örneğin kalçadan) hemen glükagon iğnesi yaptıkları zaman, hasta hızla kendine gelir ve kendine gerekli olan şekeri yiyebilir. Tersine, bir şeker komasında glükagon iğnesi, kan şekşKini hafifçe yükseltir; şeker hastası komada kaldığı için, hemen bir hastaneye götürülmelidir. (Oysa kan şeker düzeyi düşüklüğü kökenli komada hastaya, insülin iğnesi yapılması öldürücü bir davranış olabilir.)

Kan şeker düzeyini düşüren sülfamitlere bağlı kan şeker düzeyi düşüklüklerinde, sakınımlı dav ranmak gerekir: Glükagon iğnesi etkisizdir ve tehlikeli olabilir.

Temel tedavi, doğal olarak kan şeker düzeyi düşüklüğünün nedenine bağlıdır.

İşlevsel kan şeker düzeyi düşüklüklerinde, şekerin insülin salgılanmasına etkiü en iyi öğe olması nedeniyle, pankreasın dinlenmesi için şekersiz bir beslenme rejimi uygulanması temel koşuldur. Bu beslenme rejimine, yatıştırıcı ilaçlar eklenir.

Pankreas adenomuna bağlı kan şeker düzeyi düşüklüklerinde, çoğunlukla cerrahi girişim zorunludur. Girişim her zaman güç ve tehlikelidir; çünkü ur çok küçüktür ve yerleşimi bazen, çıkarılmasını çok güçleştirir; bu yüzden pankreas filmi çekmeye başvurulur. Langerhans adacıklarından kaynaklanmış ve karaciğere yayılma yapmış adenokanser ya da pankreas dışı kanser durumlarında, cerrahi tedavi olanaksızlaşabilir.

Yakın tarihte yeni ilaç tedavileri önerilmiştir. Cerrahi girişimin çok tehlikeli olduğu durumlarda, büyük yararlar sağlamaktadır.

İçsalgı bezleri kökenli kan şeker düzeyi düşüklüklerinde, eksik olanı yerine koyucu hormon tedavisine başvurulur (böbreküstü bezi yetmezliğinde özellikle hidrokortizon). Hipofiz sendromlarmda, yerine koyucu hormon tedavisine, ön hipofiz hormonları da eklenir.

SONUÇ

Kan şeker düzeyi düşüklüğü bir hastalık değil, nedeninin araştırılması gereken bir sendromdur. Klinik tablosu son derece yanıltıcıdır ve çok çeşitli belirtileriyle, hemen her genel hastalığı akla getirebilir.

Çoğunlukla tam donatımlı bir hastanede, ileri ve ayrıntılı incelemelere başvurmak gerekir. Bu incelemeler genellikle güç olan ve ancak mutlak gereklilik durumunda karar verilen cerrahi girişimle sonuçlanmalıdır.