Sağlık

ŞEKER HASTALIĞI

Şeker hastalığı (insülin yetmezliğine bağlı şeker metabolizması bozukluğu ya da şekerlerin hücre içine sokulmadı ile görevli olan bu hormonun etkisizliği), sürekli bir kan şekeri düzeyi yüksekliğiyle (hiperglisemi) ve glikoz işemeyle (sidikte şeker bulunması) nitelenir. Hasta kişi için ciddi bir hastalık, toplum için de ağır bir yük oluşturur; Batı ülkeleri halkının yaklaşık yüzde 45′inde görülen bu hastalık, doğuştan olmayan körlüklerin büyük bir bölümünden (yüzde 12) sorumludur; atardamar iltihaplarının ve damar sertliğine bağlı yarım felçlerin büyük çoğunluğu da doğrudan doğruya şeker hastalığına bağlanabilir; şeker hastaları, akciğer veremine ve öteki ivegen enfeksiyon hastalıklarına da çok kolay tutulurlar; üstelik, hastalığın dolaysız metabolizma ihtilatları tehlikesiyle karşı karşıyadırlar.

Şeker hastalığının gerçek nedeni bilinmiyorsa da ortaya çıkışında kalıtımsal etmenlerin çok büyük rol oynadığı kesindir. Hastalanan kişilerde şeker hastalığına bir eğilim bulunduğu tartışma götürmez ve metabolizma bozukluğunun oldukça erkenden açığa çıkarılması gerekir; çünkü, günümüzün tedavi yöntemleri hastalığı iyileştirmese de, hiç değilse durdurabilmekte ve hastaların büyük çoğunluğunda, alışılmış ihtilatları önleyebilmektedir. Şeker hastalığı, kan şeker miktarının (glisemi) ölçülmesiyle ve sidikte şeker bulunmasıyla (glikoz işeme) açığa çıkarılabilir. Gizli şeker hastalığı durumlarında, şeker yükleme testiyle kan şeker düzeyini yükseltmek gerekir.

NEDENLER

Araştırmalar 2 şeker hastalığı tipi ayırdetmeyi sağlamıştır.

İnsüline bağımlı o) mayan 1. tip şeker hastalığı (erişkinlerdeki şeker hastalığı) çoğunlukla şişmanlarda (şeker hastalarının yaklaşık yüzde 75′i) ve özellikle erişkinlerde görülür. Kökeninde, normalde pankreasın Langerhans adacıklarının beta hücrelerinden salgılanan içsalgısal insülinin kötü kullanılması bulunabilir. Hattâ, bazı hastalarda insülin normalden fazla, ama belirli bir farkla salgılanır.

2. tip ya da insüline bağımlı şeker hastalığı (gençlerdeki şeker hastalığı) genç kişilerde görülür. Pankreasın insülin salgılamasında bir yetersizliğe bağlı olduğu sanılır ve geleceği oldukça ciddidir. Günde bir kez (hattâ bazen günde birkaç kez) iğneyle insülin verilerek, eksik olanı yerine koyma tedavisi uygulanmazsa, hızla kan şekeri yüksekliği kökenli komaya doğru ilerler. Bu iki biçim arasında, bütün ara biçimler gözlenebilir.

Gizli ya da süreğen şeker hastalığı, hastalığın ortak dönemidir; hastalığın ciddileşmesini ve ihti-latlarm ortaya çıkmasını önlemek için tedavi yöntemlerinin devreye sokulması açısından, erken teşhisi gerekir. Sidikte aralıklı şeker çıkmasıyla nitelenir ve şeker yükleme testiyle teşhis edilir.

Gizli şeker hastalığı, hastalığın 1. dönemidir; kalıtımla geçirilme tehlikesinin yüksekliğiyle ve şeker yükleme testinde anormal sonuç elde edilmesiyle nitelenir.

Bu biçimlerin çok erken teşhis edilmeleri gerekir. Şeker hastalığını tarayan merkezler kurulması, hastalığın sıklığını ortaya koymuştur.

Şeker hastalığının mutlak bir tehlikesi vardır: Kalıtım. Şeker hastalarının yüzde 35′inin ana ya da babası da şeker hastasıdır; bu yüzde, gençlerdeki şeker hastalığında daha da yüksektir (9 yaşından küçük şeker hastası çocukların yüzde 79′unun büyükleri de şeker hastasıdır). Ama hastalığın aktarılma biçimi ve sorumlu kalıtımsal anormallik bilinmemektedir.

Bütün doğuştan olmayan etmenler şeker hastalığını açığa çıkarabilir ya da ciddileştirebilirleri ama tek başlarına şeker hastalığına yolaçamazlar.

«Nispi tehlike», saptanmış şeker hastalarının geçmişlerinde «istatistik açısından anlamlı» sıklıkta bulunan bazı olgularla belirlenir.

Şişmanlık, şeker hastalığına kalıtımsal eğilimi olan bir kişinin karşılaştığı en sık raslanan ve en ciddi ek tehlikedir. Şişmanlık, bir şeker hastalığını açığa çıkarabileceği ya da ağırlaştırabileceği gibi, giderilmesi hastalığın gerilemesini sağlayabilir.

Kan lipit düzeyi artışı (hiperlipemi), şeker hastalığını ciddileştiren bir etmendir.

Şeker hastalarının geçmişlerinde işlevsel kan şeker düzeyi düşüklüğüne çok sık raslanır; dolayısıyle hastalığı akla getirici bir belirti sayılabilir.

Ayrıca, bazı tedaviler de gizli bir şeker hastalığını açığa çıkarabilirler: Kortizon türevlerinin, sidik söktürücülerin, doğum kontrol haplarının alınması. Bu nedenle, hekimler bu tür ilaçları vermeden önce, her hastada düzenli olarak kan şekerinin düzeyini araştırmalıdırlar. İnatçı ve süreğen bir enfeksiyon, özellikle stafilokok kökenliyse, bir şeker hastalığını akla getirmelidir. Bu arada, kan şekeri düzeyinde bozukluk görülmeden bile, bazı ihtilatların ortaya çıkabileceği unutulmamalı ve genç kişilerde damar sertliğine bağlı kalp-damar belirtileri, inatçı bir çıban, dişeti iltihabı, özellikle de doğum sırasındaki ve doğum öncesindeki anormal olaylar (düşük; çeşitli doğuştan oluşum bozuklukları; ölü çocuk doğması; özellikle 4 kg’dan ağır «tosuncuk» denen çocuk doğması; bu son olasılıkta önce büyüklerde, sonra da çocukta bir şeker hastalığı araştırması yapılmalıdır) dikkati çekmelidir.

TEŞHİS

Şeker hastalığının teşhisi yalnızca laboratuvar incelemeleriyle konur. Ama zayıflama ve aşırı susamayla birlikte çok sidik çıkarma biçimindeki klasik belirtiler, teşhisten önce bile hastalığı akla getirebilirler.

Klinik belirtiler

Özellikle hastalanma tehlikesi yüksek kişilerde ya da hastalığın erken bir ihtilatı karşısında, düzenli olarak kan şeker düzeyi (glisemi) ölçümleri yapılmalıdır.

Tamamlayıcı muayeneler

Laboratuvar incelemelerinin mutlaka yapılması gerekir. Şunları açığa çıkarırlar:

— her zaman için şeker metabolizmasında bir bozukluğu yansıtan sidikte şeker ya da (bazen) aseton bulunması;

— kan şekeri düzeyi yüksekliği (normal değeri, ölçüm tekniklerine bağlı olarak % 80-110 mgr’ dır).

Ama bazen, hastalığı açığa çıkarmak için daha özel incelemelere başvurmak gerekir. En sık başvurulan deney, şeker yükleme testidir. Hastaya ağız ya da toplardamar yoluyla belirli miktarda şeker (glikoz) verildikten sonra, kan şekeri düzeylerindeki değişiklikleri incelemeye dayanır. Verilecek doz standart doz olan 50 gr şeker (glikoz) ile beden yüzeyinin her metrekaresi için 45 gr şeker arasında değişir. Birçok hekime göreyse, 75 gr şeker verilmelidir.

Kan alımları 3, hattâ 5 saat boyunca her yarım saatte bir yapılır. Bu deneyler sırasında, bazı laboratuvarlarda insülin miktarı ölçümleri gerçekleştirilebilir. Kortizon-glikoz işlemi gibi daha ileri teknikler, bu deneyleri duyarlaştırmayı sağlarlar. Bazı kişilerde damar içi yolla şeker yükleme testleri değerli bilgiler verebilir. Ağız yoluyla şeker yükleme testinde, hastalık teşhisi koymak için, kişi açken ölçülen başlangıç ya da açlık kan şekeri miktarına büyük değer verilir; kan şekeri % 160 mgr’ı geçmemelidir; 2 saatte % 110 mgr’m altında olmalıdır; geç tepkisel kan şeker düzeyi düşüklüğü önemlidir; deney sırasında glikoz işeme (sidikte şeker bulunması) de önemli bir belirtidir.

İhtilatlarm ilk belirtilerinin araştırılmasında, şeker hastası tam bir muayeneden geçirilir. Muayene herşeyden önce, düzenli olarak yapılan kalp elektrosu çekimini (şeker hastalığı kökenli kalp atardamarları sertliği ve enfarktüsler, çoğunlukla gizli evrimlidirler), her yıl tekrarlanması gereken göz dibi muayenesini ( şeker hastalığı kökenli ağ tabaka iltihapları, erken ve bütünüyle belirtisiz olabilirler), böbreklerin işlev muayenesini, bir boşaltım sistemi enfeksiyonu araştırılmasını, akciğer filmini ve düzenli tüberkülinli deri tepkimesi uygulamayı kapsar.

Ayrıca, özellikle şişman kişilerde, başka metabolizma bozuklukları aramak için beden sıvılarının tam bir bilançosunu çıkarmak gerekir. Bu bilançoyu çıkarmak için kan üre düzeyi, toplam lipit miktarı, kolesterol ve trigliserit miktarları ölçülmelidir; kötü dengeli bir şeker hastasında bütün bunlar çoğunlukla yüksektir.

EVRİM

Şeker hastalığı, iyi denetimi hekim ile hastası arasında sıkı bir işbirliği gerektiren süreğen hastalık tipinin en iyi örneğidir. Hastanın hekimle işbirliği, bu hastalığın evrimine eklenen metabolizma ihtilatlarının büyük bölümünü (hattâ tümünü) önlemeyi sağlayacaktır.

Gözetim, büyük bölümüyle hastanın kendi tarafından gerçekleştirilir. Hasta, denge bozukluğunun habercisi olan bütün olayları, tutulabileceği hastalıkları ve tepkin kağıt çubuğu (O’dan + + + + ‘e kadar değerlendirilir) yardımıyla kendi başına gerçekleştirebileceği sidikte şeker miktarı ölçümlerini düzenli olarak kaydetmelidir. Hastanın sidik şekerinin yarı niceliksel ölçümü, kararsız şeker hastalığında daha da önemlidir, insülinle tedavi edilen kişide haftada en az 3 gün, sabah, öğle ve gece bu ölçüm yapılmalıdır.

24 saatlik sidikte şeker miktarının ölçümü, ayda bir kez yapılır.

Şeker hastası her 3 ayda bir, kayıtları ile birlikte hekimine başvurmalıdır. Hekim kan şekeri, sidik şekeri miktarlarına ve klinik belirtilere göre tedaviyi düzenler. Yılda bir kez kalp-damar, göz ve böbrek bilançosu yapılır.

İhtilatlar Enfeksiyon ihtilatları

İnatçı çıbanlardan akciğer veremine, sidik yolları ve diş enfeksiyonlarına kadar çeşitli enfeksiyon ihtilatlanna çok sık raslanır. Özel tedavi gerektirmezlerse de, bu ihtilatlarm önlenmesi amacıyla hastaların bazı korunma önlemlerine katlanmalarını gerektirirler: Düzenli olarak dişçiye gitmek; ayak tırnaklarının bakımı (bir şeker hastasında, ayak tırnaklarının kesilmesi sırasında ortaya çıkabilecek çok küçük bir yara, bu bacağın atardamarlarında damar sertliği başlamış olduğundan, çok çabuk kangrene dönüşüp bacağın kesilmesine yolaçabilir).

Yozlaşma ihtilatlan

Kalp-damar ihtilatları

Şeker hastalığının evrimine kalp-damar ihtilatları egemendir. Şeker hastalarında ölüm nedenlerinin başında gelirler ve biyolojik bozukluğun den-gelenmesiyle önlenemezler; biyolojik bozukluğur dengelenmesi, kalp-damar ihtilatlarmm ancak şiddetini azaltır. Şişmanlık ve kan lipit düzeyi yüksekliği (hiperlipemi), damar ihtilatlarmı kolaylaştıran etmenlerdir.

Şeker hastalığı, organizmanın bütün atardamarları düzeyinde ihtilatlara yolaçabilir; bu ihtilatlar arasında, özellikle kalp atardamarları sertliği, beyin damarları ihtilatları ve bacaklarda atardamar iltihabı sayılabilir.

Bütün bu atardamar ihtilatları, şeker hastalarında, sağlam kişilerden daha sık görülür; bu yüzden bir atardamar sertliği karşısında hekim, her zaman bir şeker hastalığı bulunup bulunmadığını araştırmalıdır. Ayrıca, kadınlarda yaşdönümü (menopoz) öncesinde ortaya çıkan damar hastalıklarının çoğu, şeker hastalığına bağlanabilir.

Kalp atardamarı sertliğinin klinik belirtileri 2 büyük klasik görünümde açığa çıkarlar: Genellikle tipik olmayan belirtilerle göğüs anjini; çoğunlukla az ağrılı ya da ağrısız biçimde ortaya çıkan kalp kası enfarktüsü.

Böyle bir ihtiiatta gelecek oldukça karanlıktır ve uzun dönemde yaşam tehlikeye girer. İstatistikler, şeker hastalarında, bir kalp atardamarı ihtilatı sonrasında uzun dönemde yaşama olasılığının, şeker hastası olmayanlardan 2 kat az olduğunu ortaya koymaktadır.

Beyin kanamasından çok,beyin yumuşamasıyla yansıyan beyin daman ihtilatları, bedenin yarısını etkileyen bir felçle (yarım felç) yansırlar. Bazı özel nitelikler gösterirler: Çok sık raslanırlar; görüldükleri şeker hastaları, şeker hastası olmayanlardan daha gençtir; sık sık tekrarlarlar, ama gelecekleri, şekere bağlı olmayan damar hastalıklı kişilere oranla daha iyidir.

Şeker hastalarında bacaklarda atardamar iltihabına, şeker hastası olmayanlardan 10 kat daha sık raslanır. Genellikle elli yaşından sonra ortaya çıkar; erkek ve kadınlarda eşit oranda (oysa şeker hastası olmayan kişilerde bu oran 10 erkeğe 1 kadındır) ve çoğunlukla şişmanlarda görülür. Hasta yürüme yeteneğinin yavaş yavaş azaldığını fark-eder ve baldırlarına giren kramp biçiminde ağrılar nedeniyle yürümeye ara vermek zorunda kalır (kesik topallama). Ayak ve bacaklar bedenin öteki bölgelerine göre daha soğuktur; çevresel nabızlar iyi alınamaz (bu, bacakların kan akımında yavaşlamayı ya da durmayı yansıtır). Atardamar iltihabına, ihtilat olarak kangren eklenebilir. Bazen kendiliğinden, ama çoğunlukla yerel bir travmayı (küçük ayakkabılar, tırnak batmaları, v.b.) izleyerek. bir ayak parmağı ya da ayak tabanı kemeri düzeyinde morumsu bir leke belirir; bu leke akıntılı yaraya çevrilir ve yaraya hemen enfeksiyon eklenir. Ağrısız olmasına karşılık, kanla beslenme bozukluğuna bağlı bu yara, tedavi edilmezse yaygın bir kangrene yolaçabilir; kangren de genellikle bacağın kesilmesine başvurmayı gerektirir.

Şeker hastalarında atardamar yüksek basıncı da daha sık görülür: ‘Kalp atardamarı sertliğiyle birlikteyse, bir kalp yetmezliğine yolaçabilir. Ayrıca küçük damar hastalıkları, hemen yalnızca şeker hastalarında görülür.

Göz ihtilatları

Göz ihtilaflarına da sık raslanır. Genç hastalarda şeker hastalığı kökenli hızlı ilerleyici katarakt (göze perde inmesi), insülin tedavisinin bulunmasından bu yana çok ender görülmektedir; ama ağ tabaka ihtilafına hâlâ raslanmaktadır; şeker hastalığının 10-15 yıllık evriminden sonra nerdeyse önüne geçilmez biçimde yerleşir; dolayısıyle, yılda bir kez göz dibi muayenesi son derece önemlidir ve iyi yürütülen bir tedavi, ağ tabaka ihtilafının yerleşmesini belli bir ölçüde geciktirebilir.

Böbrek ihtilatları

Böbrek ihtilafları çoğunlukla kadınlarda gözlenir. Ağ tabaka ihtilafı gibi, şeker hastalığının 10 -15 yıllık evriminden sonra belirir. Ortaya çıkışı sidikte albümin bulunmasıyla yansır. Bacaklarda ödem, sidikte bol miktarda albümin bulunması ve atardamar yüksek basıncıyla birlikte böbrek yetmezliğinin oluşturduğu klinik tablonun ortaya çıkmas için, çoğunlukla uzun yıllar gerekir. Sidik yolları enfeksiyonu, hastalığı ciddileştirici rol oynar.

Sinir ihtilatları

Şeker hastalığına bağlı sinir ihtilatları, bazen hastalığa özgü olmakla birlikte son derece çeşitlidirler. Bazen merkezi (beyin yumuşaması) ve çevresel sinir sistemini ilgilendirirlerse de, özerk sinir sistemi bozukluklarıyla ya da dokularda beslenme bozukluklarıyla da yansıyabilirler.

Çevresel sinir sistemi ihtilaflarına sık raslanır. Bazı hastalar karıncalanmalar, iğnelenmeler,elektrik boşalımı duygusu ya da yüzeysel yanma tipinde ağrılar, bazılarıysa çok şiddetli olabilen yırtılma tipinde derin ağrılar duyarlar.

Bütün bu bozukluklar seçici olarak bacaklarda (kalça siniri ve uyluk sinirine uyan bölgelerde) görülürler; aralıklıdırlar (kesintili) ve genellikle hasta uzanmış durumdayken ortaya çıkar, hastayı ayağa kalkmak ve sakinleşmeyi sağlayacak bazı beden hareketleri yapmak zorunda bırakırlar; bu nitelik, şeker hastalığına bağlı sinir ihtilatı ağrılarını, atardamar iltihabına bağlı olanlardan ayırdetmeyi sağlar; çünkü atardamar iltihabına bağlı olanlar, tersine, çaba harcama sırasında açığa çıkar ve dinlenmeyle geçerler.

Sinir ihtilafı, kol ya da bacakların köklerini. gövdeyi ve kafa sinirleri çiftlerini etkileyen hareket bozukluklarıyla da yansıyabilir; bu bozukluklar çoğunlukla hafiftirler, apansızın yerleşirler, genel kural olarak hızla gerilerler.

Hareket ve duyu bozuklukları çoğunlukla ke-mik-kiriş reflekslerinin yitimiyle birliktedir. O zaman, bacaklarda bakışımsız olarak yerleşen bir yalancı yaygın sinir iltihabı oluşturabilirler. Çok sayıda siniri etkileyen bu yalancı sinir iltihabı, ayağın bacak üstüne bükülmesinde güçlükle (merdiven çıkmada zorluk çekme), baldır kramplarıyia ve topuk reflekslerinin yitimiyle yansır.

Özerk sinir sistemi bozuklukları çoğunlukla sindirim sistemini ilgilendirirler ve bulantılarla, yemeklerden sonraları mide bölgesi kasınmalarıyla, kabızlık dönemleriyle (çoğunlukla), bazen de gece ishali tipinde barsak bozukluklarıyla yansırlar. Ayrıca sidik yollarıyla ilgili bozukluklar ya da cinsel iktidarsızlık bulunabilir.

Deri bozuklukları ile birleşen sinirsel bozukluklar şeker hastalığına bağlı «sinirsel ayak»ı ortaya çıkarabilirler: Terlemenin bozulması; kırılan tırnaklar; derin ayak tabanı yarası. Bütün bu belirtiler, ayak bileğinin röntgen filmlerinde çok iyi görülebilen kemik-eklem bozunlarıyla birliktedirler.

Metabolizma ihtilatları

Kan şeker düzeyi düşüklüğü kökenli koma

Şekerin beyin hücrelerinin tek enerji besini olması dolayısıyle, anlaşılması kolaydır; beyin hücresi şekerini bütünüyle yitirmişse, beyin, yedek şekerini kullanarak ancak yaklaşık 1 saat kadar yaşayabilir; bu dönemden sonra beyin hücreleri ölürler ve tedaviye başlamak için geçen süreye bağlı olarak kalıcı izlere, hattâ hastanın ölümüne neden olurlar. Kan şekeri düşüklüğü kökenli koma, çok ciddi bir acil durumdur ve elden gelen en büyük hızla tedavi edilmelidir.

Kan şekerini düşüren sülfamitlerle tedavi edilen hastalarda çok ender görülür. Birlikte bulunan böbrek yetmezliği nedeniyle organizmada ilacın metabolizma ürünlerinin birikmesine bağlı olduğu sanılmaktadır; bu yüzden ciddi böbrek yetmezliği olan şeker hastalarında, bedenden geç atılan kan şekerini düşüren sülfamitlerin verilmesinde dikkatli davranmak gerekir.

İnsülinle tedavi edilen şeker hastalarında çok daha sık raslanır. Bazen bir tedavi yanlışına bağlıdır (yüksek, dozda ve günlük sidik gereksinimine göre iyi ayarlanmamış insülin iğneleri yapılması; önceki günlerde bol miktarda insülin verilmesi ve bedende iyi soğurulmamasi; kişinin günlük etkinliğine iyi uyarlanmamış tedavi). Çoğunlukla, kan şeker düzeyi düşüklüğü kökenli komada hiç bir belirgin neden bulunmaz (bu komaya bütün şeker hastalarında oldukça sık raslanır).

Bu ihtilatın başlangıcı apansızdır ve şiddetli açlık, b.ol terleme, baş ağrıları, bacaklarda güçsüzlük, baş dönmeleri, ateş basmasıyla birlikte fenalaşma duygusuyla nitelenir. Belirtiler son derece çeşitli ve her şeker hastasında değişiktir. Şeker hastası, bu komayı bir parça şeker alarak anında tedavi edebilmek için belirtileri bilmelidir (bütün şeker hastaları yanlarında her zaman şeker taşımalıdırlar). Bu yalın işlem hızla yapılmazsa, küçük belirtilerle başlayan kan şeker düzeyi düşüklüğü kökenli koma ortaya çıkabilir. Ama çoğunlukla, çarpıntı ve bol terlemeyle birlikte apansız bilinç yitimi biçiminde ortaya çıkar.

Komayı izleyen dakikalarda ivegen bir tedavi yapılmalıdır. Birkaç santimetreküp yoğun şeker eriyiğinin damar içine iğneyle verilmesi, çoğunlukla durumu düzeltmeye yeterlidir; hasta, iğne yapılırken komadan çıkar. Ama bu tedaviyi uygulayabilmek için, bir hekime başvurmak gerekir; çok çabuk bir hekim bulabilmek de çoğunlukla güçtür. Bununla birlikte, kas içine 1 mit glükagon verilmesi yoğun şeker eriyiğinin yerini tutar. İğne, hastanın çevresindeki bir kişi tarafından yapılabilir ve hastaya hemen şeker verilirse, etkisi yoğun şeker eriyiğinin iğneyle damar içine verilmesindeki gibi hızlı ve yeterlidir. Çabuk yapılması, hekimin gelmesini bekleme zorunluğu bulunmaması ve hiç bir tehlikesi olmaması gibi elverişli yönleri vardır. Gerçekten, hastanın çevresindekiler yanlış olarak kan şeker düzeyi düşüklüğü kökenli koma teşhisini yanlış koymuşlarsa, glükagon etkisiz kalacak, kan şekerini yükseltecek ve hasta komada kalacağı için özel bir merkeze götürülecektir. Kan şekeri düşük bir kişiye yanlışlıkla insülin iğnesi yapılması öldürücü olabilir. Bununla birlikte, günümüzde bir şeker hastasında apansızın ortaya çıkan her türlü koma karşısında, çevredekiler her zaman glükagon iğnesine başvurmalıdırlar.

Her şeker hastasının üstünde ya da yakınında bir glükagon ampulü bulunmalıdır. Bu tedavi biçiminin yararlı etkisini hemen göstermesi ve kolaylığı, kötü ya da çok geç tedavi edilmiş bir kan şeker düzeyi düşüklüğü kökenli komanın geleceğinin ciddiliğiyle çelişir.

Keto-asidoz koması

İnsülin azlığına bağlıdır. Bu hormon olmaksızın şeker, hücreler içine giremez. Organizma bu hücre içi şeker azlığını, proteinlerden şeker yapımını hızlandırarak gidermeye çalışır; bu hızlanmaysa, plazmanın asitleşmesine neden olan metabolizma ürünlerinin artmasına ve önce kanda şeker düzeyi yükselmesine, sonra da sidikte aseton serbestleşmesine yolaçar.

Bazen genç kişilerde şeker hastalığını açığa vuran belirti olan keto-asidoz koması, tedavi yanlışına (insülin tedavisinin hiç bir neden olmaksızın’bırakılması) ya da beslenme rejimi yanlışlarına (bu komayı aşırı besin almak değil, aç kalmak açığa çıkarır) bağlı olabilir. Hasta genellikle, anjin ya da yalın iştah yitimi gibi herhangi bir nedenle yemek yemez, dolayısıyle de kullandığı insülin miktarının azaltılması gerektiğini düşünür. Oysa bu tutum keto-asidoz komasını başlatan başlıca nedendir; Bir şeker hastasının, koşullar ne olursa olsun, günlük şeker miktarını alması ve tedavisini eksiksiz sürdürmesi gerekir.

Organizmanın insülin gereksinimlerini artırarak bir keto-asidoz komasına yolaçan başka nedenler de vardır: Enfeksiyon (görünür ciddilik derecesi ne olursa olsun), grip ya da yalın bir anjin; ivegen verem; bir kazada yaralanma; cerrahi girişimler (hattâ yalın bir diş çekimi); gebelik; yorgunluk ya da aşırı çalışma gibi insülin gereksiniminin arttığı dönemler.

Ama keto-asidoz, komaya dönüşmeden önce tedavi edilebilir (edilmelidir de). Gerçekten sindirim belirtileri (bulantılı kusmalar, bazen şiddetli olabilen karın ağrıları, alışılagelmiş aşırı oburlukla çelişen bir iştah yitimi), yorgunlukla birlikte olan hızlı bir zayıflama, aşırı susama ile birlikte sidik çıkarmada artış, solunum güçlüğü duygusu biçimindeki bozuklukların yerleşmesi ağır ağır olur. Bu başlangıç dönemi günlerce sürebilir; belirtilerin ortaya çıkışı karşısında, şeker hastası özel bir ayıraç kağıdı yardımıyla sidiğinde aseton aramalı, daha sonra da gecikmeden hekimine başvurmalıdır; çünkü tedavinin yeniden düzenlenmesi gereklidir.

Keto-asidoz, zamanında tedavi edilmezse komaya dönüşür; o zaman hasta en yakın hastaneye götürülmelidir.

Komanın nedeni, başlamasından sonraki şu olaylar karşısında kolayca bulunur:

— yerleşmesindeki ilerleyicilik;

— çırpınma olmaması;

— şiddetli su yitimi belirtileri (kuru deri ve dil; göz çukurlarına gömülmüş gözler; zayıflama; normalden daha düşük atardamar basıncı);

— derin, gürültülü, duraklama ve iç çekme ile kesintili çok özel solunum biçimi;

— soluğun kötü kokması.

Çok sayıda laboratuvar incelemesi gereklidir:

— sidikte aseton ve şeker miktarının ölçülmesi;

— kan şekeri düzeyinin ölçülmesi;

— kan asitliğinin ölçülmesi;

— su ve minerallerin (elektrolitler), özellikle de potasyum yitiminin önemini ortaya koyan incelemeler.

Su ve elektrolit yitimini ödünlemedeki ilerlemelere karşın, böbrek ihtilatları, enfeksiyonlar ya da kalp-damar ihtilatları ortaya çıkabilir ve ölüm oranı (sürekli olarak gerilemektedir) yüzde 5-10 dolaylarındadır. Ölümler özellikle tedavide gecikmeye. önceki tedavi kusurlarına ve komaya yolaçan durumların ciddiliğine (kalp kası enfarktüsü, bacaklarda kangren) bağlıdır.

Su yitimine bağlı koma

Çok ender raslanır; çoğunlukla, teşhis edilmemiş orta dereceli bir şeker hastalığına tutulmuş yaşlı kadınlarda görülür; herhangi bir enfeksiyon hastalığına, susuz bir beslenme rejimine ya da sidik söktürücü bir tedaviye uyan bedende şiddetli su yitimiyle birlikte, çok ağır ilerleyen bir bilinç yitimi yerleştiği zaman ortaya çıkar. Kanın geçişme basıncı artmıştır. Kan şekeri düzeyi bazen c.o 1000 mgr’ı geçer ve çok yüksek değerlere ulaşabilir. Tedaviye karşın, gelecek ciddidir.

Laktik asidoz koması

Şeker hastalarında metabolizma kökenli başka bir komadır; çok ender raslanır. Klinik belirtileri keto-asidoz komasının belirtilerine çok benzer (keto-asidoz komasından kanda laktik asit düzeyinin yüksekliği ile ayrılır), ama geleceği çok daha kötüdür. Özellikle, biguanit tipinde ilaçlarla tedavi edilen alkolik şeker hastalarında ortaya çıkar. Metabolizma kökenli bu tür komalar, şeker hastasında görülebilecek öteki komalardan ayırdedilmelidir; metabolizma kökenli olmayan komalardan bazıları hastalığa az ya da çok doğrudan bağlıdırlar (böbrek yetmezliği, kalp kası enfarktüsü, beyin damarları ihtilatı), bazılarıysa şeker hastalığına bütünüyle yabancı bir nedenle (barbitürik asit türevleri, zehirlenme, karaciğer komaları) ortaya çıkarlar.

AYIRICI TEŞHİS

Bir şeker hastalığı tedavisine başlamadan önce, gerçek bir şekerli şeker hastalığının karşısında bulunulduğu, yani böbreğe bağlı bir şeker hastalığının (kanda anormal şeker artışına bağlı olmaksızın böbrek geçirgenliğindeki artış nedeniyle şekerin sidiğe geçmesi) sözkonusu olmadığı doğrulan-malıdır. Böbreğe bağlı şeker hastalığı dışında, sidikte sürekli şeker bulunduğu zaman, bunun «şekerli» şeker hastalığı demek olduğu kabul edilebilir; ama sidikte şeker bulunduğunda da, bunun gerçekten glikoz olup olmadığı denetlenmelidir. Gerçekten, özellikle gebe kadınlarda sidikte glikozdan başka şekerler de (gebelik sırasında sidikte laktoz bulunmasına sık raslanır) açığa çıkabilir. Özel glikoz ölçme yöntemleriyle (sözgelimi glikoz-oksidaz yöntemi) bu teşhis tuzağı kolayca çözümlenebilir.

TEDAVİ

Şeker hastalığı hücre zarının glikoza geçirgen-sizliğiyle nitelenir; glikozun biriktiği hücre dışı ortam (kan) ile glikoz (yeğ tutulan enerji verici madde) bakımından yoksul hücre arasındaki dengesizlikten ileri gelir. Şeker hastalığının tedavisinde, ya bozulmuş glikoz düzenini «yeniden düzeltme» denenebilir ya da yeni bir yapc.y glikoz düzeni oluşturulabilir.

Birinci tedavi biçimi şişmanlarda uygulanır. Bu hastalarda insülin salgılanması sürer, ama yağlı kütlelerin artışı nedeniyle, kan şekerini normal düzeylerde tutacak yeterlilikte değildir. Bütün öteki hastalardaysa, hastalık nedeni insülin salgılanmasındadır ve yeniden yapay bir glikoz düzenlemesi sağlayacak ilaçlara başvurulur.

Alışılmış tedavi

Şekerli besinlerin beslenme düzenindeki payı ayarlanarak ve bu şekerlerin ilaçlarla eritilmesi sağlanarak, yapay glikoz düzenlemesini yeniden gerçekleştirmek denenmelidir.

Tedavinin temeli, beslenme rejiminin ayarlanmasıdır; şekerli besinlerin oranını kısıtlamak ve bunları gün içinde düzenli biçimde dağıtmak (günlük yiyeceklerin 3 öğüne bölünmesi) amaçlanır. Yemekler genellikle günde 1800-2000 kalori vermeli, bu kaloriyi sağlayan besinlerden 160-200 gr’ı şekerlerden oluşmalıdır. Et (200 gr), yeşil sebzeler (600 gr), sütlü maddeler (200 gr) ve meyveler (200 gr) gerekli proteinleri, mineral tuzlarını ve vitaminleri sağlarlar. Her hasta için tedavi eden hekim tarafından uyarlanan şekerler, ekmek ve patates biçiminde ve değişik miktarlarda verilirler: Böylece şeker hastası, 1800 kalorilik bir beslenme rejiminde 120 gr ekmek ve 200 gr patates alabilir. Eşdeğerlik çizelgeleri, toplam şeker payını değiştirmeden beslenme rejiminin nasıl değiştirilebileceğini gösterirler; sözgelimi 100 gr patates, 40 gr ekmek ya da 30 gr pirinçle değiştirilebilir.

Böyle bir beslenme rejimi, duruma göre uyarlanmalıdır: Gebelik (emzirme), arada ortaya çıkan başka bir hastalık, cerrahi girişim, büyüme, aşırı çaba (spor yarışması) gibi durumlarda, kalori miktarı artırılmalıdır. ,

Yapay glikoz düzenlemesi 3 tür ilaçla sağlanabilir: Sentetik kan şekeri düşürücüler (sülfamitler ve biguanitler) ya da insülin.

Kan şekerini düşürücü sülfamitler, tabletler halinde çeşitli ilaç fabrikaları tarafından piyasaya sunulmuştur.

Hastalar, ilaca çoğunlukla iyi katlanırlar: Bununla birlikte, özellikle böbrek yetmezliği durumunda (sülfamitler sidikle atılamaz ve bedende birikirler) , kan şeker düzeyi düşüklüğüne bağlı ihtilatlar ortaya çıkabileceğini unutmamak gerekir; tedavinin başlangıcında, son derece ender bir durum olarak akyuvar sayısında azalma (lökopeni) gözlenebilir; bu, tedavinin ilk 2 yılı süresince kan sayımı yapılmasının gerekliliğini doğrular.

Tedaviye yüksek dozlarda başlanır. İlk hafta sonunda glikoz işeme (sidikte şeker bulunması) yi-tiyor ve kan şekeri normal düzeyine dönüyorsa, dozlar yavaş yavaş azaltılır; böylece deneme yoluyla, şeker hastalığını dengelemek için gerekli en az ilaç miktarı bulunur. Biguanitler, hücrelerin şeker kullanımını artırarak kan şekerinde düşmeye yol-açan sentetik ürünlerdir.

Hiç bir zaman kan şeker düzeyi düşüklüğüne bağlı ihtilatlara yolaçmazlar. Tedavinin başlangıcında, sindirim sisteminde ilaca karşı, tabletleri yemek ortasında içme önlemi alınsa bile, yan etkiler görülebilir. Bozukluklar, genellikle 20 gün içinde kendiliklerinden ya da kasınma önleyiciler yardımıyla geçerler; ancak, bazen engellenemeyen bulantılar ve kusmalar, tedaviyi dsğiştirmeye zorlarlar. Kan şekerini düşüren sülfamitler ve biguanitler birlikte kullanılabilirler.

İnsülin, sığır ya da domuz pankreasından elde edilir; billurlaştırılır ve saflaştırılır. Etkisinin başlama ve devam etme süresine göre insülinin 3 biçimi ayırdedilir: Yalın insülin (kristalize insülin), çabuk (etkisi derialtma iğneyle verilmesinden yarım saat sonra başlar) ve kısa (6-8 saat) etkilidir; gecikmeli insülinlerin (protamin-zinc-insülin) etkileri, özelliklerine göre 24 saat kadar sürer; ancak etkinin başlaması, iğnenin yapılmasından saatlerce sonra olur; etkileri bu 2 biçim arasında bulunan in-sülinler de vardır (NPH-insülin).

Şeker hastası, insülini ancak derialtı yoluyla kullanabilir. Hasta, kendi kendine insülin miktarlarını saptamayı ve iğne yerlerini değiştirerek iğnelerini yapmayı öğrenmelidir. Tedaviyi yönetmenin en iyi ve kuramsal olarak en fizyolojik biçimi, yemeklere bağlı olarak günde 3 kez yalın insülin iğnesi yapmaktır. Ama sıkıcı olan bu yöntem, etki süresi uzun insülinlerin bulunmasından bu yana bırakılmıştır. Her sabah, yalnızca gecikmeli insülin-den ya da gecikmeli insülin ve yalın insülin karışımından günde tek bir iğne yapmak daha kolaydır. Bu son yöntem tutarsa, şeker hastasının piyasada satılan karışımlara başvuracağı yerde, karışımları kendinin hazırlaması daha iyidir. Böylece, çabucak alışılan bir acemilik döneminden sonra, kişi kendine değişik bileşimler uyarlayabilir. Sidikte çıkan şekerin sabah, öğle ve akşam yapılan yarı niceliksel ölçümü, tedaviyi dengelemek için «bileşim» in hangi bölümüne etkimek gerektiğini görmeyi sağlar: Kan şeker düzeyi düşüklüğüne bağlı fenalık duygusu ya da sabah ölçümünde sidikte şeker bulunmaması durumlarında, gecikmeli insülin dozu 4 ünite azaltılır; öğle ölçümünde sidikte şeker yoksa, azaltılması gereken, yalın insülindir.

Günümüzde eğilim, çok sayıda insülin iğnesine başvurma yönündedir: Sabah ve akşam, günde 2 kez gecikmeli ve uzun etkili insülin iğnesi, hattâ günde 3 iğne (sabah ve öğle hızlı etkili insülin, gece için gecikmeli insülin) yapılabilir.

İnsülin tedavisi bazı ihtilatlara yolaçabilir. Hastaların insüline katlanamamasına ender raslanır. Yağ yıkımları, iğne yapılan noktalarda derialtı yağının yitimiyle küçük çukur alanlar biçiminde açığa çıkarlar; bu olay, her gün iğne yerinin değiştirilmesiyle önlenebilir sözgelimi, 3sm2?lik bir alana, en az 1 aylık bir aradan önce 2. bir iğne yapılmaz. En ciddi ihtilat;çok yüksek dozda insülin iğnesi yapma ya da şeker alımında bir eksiklik durumlarında görülen kan şekeri düşüklüğüdür. İğneyle şeker verilmesiyle ya da kan şekerini yükselten pankreas hormonu glükagonun kas içine verilmesiyle hızla geriler. İnsülin ve biguanitler birlikte kullanılabilirler; ama insülin ve sülfamitler aynı zamanda verilemezler.

Özel tedaviler

Bazı özel durumlar, özel bir tedavi gerektirebilirler.

Şişman şeker hastaları

Şişman şeker hastalarının tedavisinin temeli, kalori ve şeker bakımından yoksul bir beslenme rejimiyle normal kiloya dönüştür. İdeal kilo Lorentz formülüyle hesaplanabilir:

(B-150)

K = B— 100 —-

bu formülde K kilogram cinsinden kiloyu, B ise santimetre cinsinden boyu gösterir. Hastanın şişmanlık derecesine ve etkinliklerine göre, günde 100 gr şeker kapsayan 800-1200 kalorilik bir beslenme rejimi önerilir.

Hasta, normal kilosuna döndürülemediği sürece (ideal kilonun yüzde 10 fazlalığı kabul edilebilir; normalin üst sınırıdır), şeker hastalığına karşı kullanılan bütün ilaçlar, özellikle de insülin verilmemelidir. Buna paralel olarak kan şeker düzeyi yüksekliğinin ve hafif bir glikoz işemenin sürmesi, ö-nemsenmemelidir; hastaların yüzde 75′inde, yalın beslenme düzeni ile normal kiloya dönüş, sidikte şekerin yitmesine ve kan şekerinin normalleşmesine neden olur; şeker yükleme testi eğrisi normale döner.

Düşük kalorili beslenme rejimi sırasında, şekerler ve yağlar kısıtlanır. Hekimin hastası karşısındaki esnekliğine bağlı olan özel beslenme rejimlerinin ayrıntılarına girmeden, kısıntısız olarak yenebilecek bazı besinler şöyle özetlenebilir: Izgara etler; ızgara ya da haşlama yağsız balıklar; yumurta; yeşil sebzeler. Bazı besinlerse, ancak kısıtlı miktarlarda alınabilirler: Muz ve üzüm alınmaması koşuluyla öteki meyveler (200 gr/gün); süt (100 mit/gün); peynirler ve yağlı maddeler (40 gr/gün). Şeker ve şekerli maddeler (pastalar; şekerler; reçeller; çikolatalar; bal; meyve suları; v.b.), unlu maddeler (ekmek, hamur işleri, patates, bezelye, irmik, v.b.), soslar ve yağlı maddeler, kuru yemişler ve yağ çıkarılan bitkiler, alkol ve beslenme rejimine aykırı bütün öteki besinler, kesinlikle sofradan kaldırılmalıdır.

Beslenme rejiminde bozukluklara yolaçabilecek olan açlık duygusunu azaltmak için, merkezi sinir sistemini uyaran «iştah giderici» ilaçları kullanmak yerine, yemekler sırasında su içmemek ve yemekleri tuzlamamak önerilir. Besin alımı kalori bakımından eşit 3 öğüne (sabah, öğle, akşam) dağıtılmalıdır.

15-40 yaşlar arasındaki hastalar

15-40 yaşlar arasındaki kişilerde şeker hastalığı, kural olarak insülin eksikliğine bağlıdır; dolayısıyle de ancak insülin tedavisiyle dengelenebilir. Aslında, hastalığın başlangıcında pankreas bütünüyle yıkılmamıştır; o zaman, düzenli tıbbi gözetim altında, yüksek dozda biguanitler ve sülfamitlerle bir tedaviye başlamak gerekir; böylece, insüline bağımlılık tarihini ileri atmak umudu doğabilir.

Çocuklar

Çocuklarda insülin tedavisi hemen hemen her zaman gereklidir. Beslenme rejimi «serbest» tir; çünkü bu yaşta etkinlikler bir günden ötekine büyük ölçüde değişir ve büyüme, yeterli miktarda besin almayı gerektirir. Dolayısıyle, insülin dozları günü gününe uyarlanır; bu durum günde 3 kez sidikte şeker ve aseton aranmasını zorunlu kılar. Çocuklar ve büyükler hastalığı çok iyi tanımalı ve tedaviyi kendi kendilerine düzenleyebilmek için hastalığın dengesinin bozulmasına bağlı belirtileri yorumlayabilmelidirier. Çocuk, kendi kendini tedavi etmeyi ve her gün yapılacak insülin iğnesi dozlarını, sidik incelemelerinin sonuçlarını ve evrim süresince ortaya çıkabilecek olayları kaydedeceği defteri düzenlemeyi öğrenmelidir.

Gebe kadınlar

Gebe kadınlarda da şeker hastalığı birçok soruna yolaçar; çünkü gebelik, metabolizma kökenli ihtilat (ilk 3 ay içinde kan şekeri düşüklüğü; son 3 ay içinde keto-asidoz) tehlikelerini artırdığı ölçüde, annede şeker hastalığına yansır; öte yandan, şeker hastalığı gebelik ve doğum ihtilaflarına yolaçar; bunlardan en ciddisi, dölütün dölyatağı içinde ölmesidir. Bu tür ihtilaflar ancak, gebe kadının doğum ve içsalgı hastalıkları uzmanlarınca dikkatle izlenmesiyle önlenebilirler; en iyi çözüm, gebe kadının önceleri 3 ayda bir kez, sonraları da her 15 günde bir düzenli aralıklarla hastanede denetimden geçmesidir. Gebelik süresince, doğacak çocukta yolaçabileceği oluşum bozuklukları nedeniyle, sülfamitler verilmez ve yerine insülin tedavisi uygulanır. Gebeliğin son aylarında, bütün gebe kadınlara tuzsuz beslenme rejimi verilir.

Şeker hastası gebe kadınlar, gebeliğin 32. haftasında hastaneye yatırılmalıdırlar. Dölütün son haftalarda dölyatağı içinde ölmesi tehlikesinin büyüklüğü nedeniyle, gebeliğin hiç bir zaman normal doğumla sonuçlanması beklenmez. Genellikle 36. ve 37. haftalarda sezeryanla doğum yaptırılmalıdır. Bazen gebenin izlenmesinde, dölüt için yakın bir tehlikeden kuşkulanıldığmda, girişim 36. ve 37. haftalardan daha önceye alınır.

İhtilatların tedavisi

Şeker hastalığı kökenli komalar ancak hastanede tedavi edilebilirler; çünkü, çoğunlukla çok karmaşık olan, su ve elektrolit dengesini yeniden sağlama yöntemlerine başvurulmasını gerektirirler. Kan şekeri düzeyi düşüklüğü koması, damar içine damla damla yoğun glikoz eriyiği ya da kas içine glükagon verilerek tedavi edilebilir. Keto-asidoz komasının tedavisi, yüksek dozda insülin tedavisine, su yitiminin giderilmesine potasyum tuzlarının verilmesine dayanır. Su yitimine bağlı koma tedavisi de, su yitiminin giderilmesini ve insülin tedavisini gerektirir.

Şeker hastalığının damar ve böbrek ihtilaflarının tedavisi, şeker hastası olmayan kişilerde ortaya çıkan atardamar iltihaplarının, kalp kası enfarktüsünün ve böbrek yetmezliklerinin tedavisinden farklı değildir.

Şeker hastalığına bağlı ağ tabaka bozukluğunun tedavisi, her zaman çok güçtür ve son yıllarda gerçekleştirilen ilerlemelere karşın, sonuçlar çoğunlukla kötüdür. Henüz son derece özel donatımlı merkezlerde gerçekleştirilebilen flüorografi, ışın tedavisinin ve lazer ışınlarının uygulanabilmesi için çok yararlı bilgiler verir. Bazı hekimlerce önerilen hipofiz çıkarılması, ancak çok az sayıda hastaya uygulanabilir. Etkileri kesin olmamakla birlikte, P vitamini tipinde damar koruyucular verilmesi, en sık kullanılan tedavi yöntemidir.

SONUÇ

İnsülinin 1922′de Banting ve Best tarafından bulunmasından bu yana, şeker hastalığı artık kısa sürede ölümle sonuçlanan bir hastalık değildir; ama hâlâ ciddiliğini korumaktadır. Günümüzde kullanılan insülinler, kuşkusuz, şeker hastalarını daha iyi tedavi etmeyi sağlamaktadır. Şeker hastalığı kökenli komalara çok daha ender raslanmaktadır ve eskiden ölümün başlıca nedeni olan ihtilaflar da artık o kadar öldürücü değildir. Kan şekerini düşürücü biguanitlerin ve sülfamitlerin bulunması, hastalığın tedavisinde tartışılmaz bir ilerleme sağlamıştır. Bu arada, şeker hastalarının yaşam sürelerindeki önemli uzamanın yanısıra, bazı şeker hastalığı biçimlerinin evriminde geç ortaya çıkan yeni ihtilatlar belirmiştir. Etkin ilaç tedavisi,şeker hastasının normal bir yaşam sürmesini sağlamaktadır.

Evrim ve gelecek, büyük ölçüde hastanın kendine bağlıdır. Hasta, hastalığı konusunda çok iyi bilgi edinmeli, hastalığın gelişmelerini izleyebilmeli, yaşam etkinliğine göre gerekli olan insülin dozlarını hazırlayabilmeli ve uygulayabilmelidir; ayrıca glikoz işemeyi değerlendirmek için, sidiğini düzenii olarak gözleyebilmelidir.

Hastalar, kendilerine önerilen beslenme rejimini kesinlikle uygulayabilmen, hastalıklarının evrimine ve yaşam etkinliklerine göre uyarlayabilmelidirler. Fenalaşma durumunda, bir parça şeker yemeyi unutmamalıdırlar. Hastanın çevresi de, ortaya çıkabilecek ihtilatlar konusunda bilgi edinmeli, bol terlemeyle açığa çıkan apansız komalarda vakit geçirmeden kas içine glükagon iğnesi yapabilmelidirler; böylece, uzun sürmesi durumunda beyin hücreleri için çok tehlikeli olabilen kan şekeri düzeyi düşüklüğü uzaklaştırılabilir.

Hastanın zorunlu olan bu katkısını elde etmek için, titizlikle izlenecek bir tedavinin gerekliliği anlatılmalıdır. Bu, bütün şeker hastalığı servislerinde verilmesi gereken eğitici derslerle, hastalara yönelik dergiler yayınlayan şeker hastaları der nekleriyle (diyabetik dernekleri) kolaylaştırılabi-lir.

Bütün bu önlemler, kişinin dikkatli bir gözleme uyması koşuluyla, olanaklı ve yararlıdırlar. Hekim ile hasta arasındaki kusursuz işbirliği, şeker hastasının normal bir yaşam sürmesini sağlayabilir.

Sponsor Bağlantılar

Sponsor Bağlantılar