Sağlık

SITMA
Sıtma (ya da malarya),Plasmodium cinsi birhe-matozoa’ya (alyuvarlar içinde salak yaşayan bir-hücreli hayvan) bağlıdır ve anofel tipi bir sivrisinekle geçer. Alyuvar yıkıcı bir hastalık yapan, oldukça önemli bir asalak hastalığıdır (yılda yaklaşık 1 milyon kişinin ölümüne yolaçar).

Klasik olarak sıcak ülkelerde görülür. Ama ulaşım olanaklarının gelişmesi ve toplum hareketleri nedeniyle, sık görülen bir kent hastalığı haline gelmiştir.

Sıtma, günümüzde dünyanın «yoksulluk kuşağında yaygındır. Özellikle Plasmodium falcipa-runı’un yaşadığı tropikal bölgelerde (Afrika, Amerika ve Asya’nın tropikal bölgeleri) çok tehlikeli bir hastalıktır.
Avrupa’da sıtmanın kökü kazınmış, eski odaklar da ortadan kalkmıştır (Fransa, Korsika, İtalya, İspanya, Yunanistan). Ama bu bölgeler hâlâ gözetim altında tutulmaktadır.
Okyanusta bazı adalarda sıtma vardır. Yeni Gine, Salomon adaları, Tahiti ve Yeni Kaledonya’da ise sıtmaya raslanmaz. Avustralya’da da birkaç odak vardır.

Sıtma, yerel salgın olarak bulunduğu bölgelerde, bütün yıl boyunca insanlara bulaştırılır. Bu bölgelerde yağmurlu mevsimler süresince etkisi artar. Sağlam kişilerin hastalık bölgesine ya da asalak taşıyan kişilerin taşıyıcı anofellerin bulunduğu sağlam bölgelere girmeleriyle, bir salgın patlayabilir.
İnsanda asalak yaşayan 4 tür vardır: Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodium malariae; Plasmodium ovale. Ama Plasmodium fal-ciparum’a bağlı tropikal sıtmayı, hastalık yapıcı güçleri daha az olan öteki 3 türe bağlı astropikal bölge sıtmalarından ayırmak gerekir.

BULAŞMA BİÇİMİ

Taşıyıcı etken

Sıtma, dişi anofelin sokması ile geçer. Dişi anofel, sokma sırasında kan emerken salya salgılar ve sporozoyiti (Plasmodium’un insana geçiş biçimi) serbestleştirir. Sporozoyit, yara aracılığıyla insanın kılcal kan damarlarına girer.
İnsanda çevrim
Hastalık etkenini taşıyan anofel, deriyi soktuğu sırada sporozoyitleri yaraya bırakır. Sporozoyit-ler, kılcal kan damarlarında kısa bir yolculuktan sonra karaciğere ulaşırlar ve orada karaciğer hücrelerine (hepatositler) yerleşirler. Hücrelerde gelişir, bölünerek çoğalır, şizont biçiminde gelişir, hücreyi çatlatır ve merozoyit denen genç biçimleri serbestleştirirler. Bu merozoyitler kan dolaşımına katılır ve alyuvarlara girerler. Bazen (Plasmodium vivax ve Plasmodium malariae) merozoyitler, öteki karaciğer hücrelerine girebilir ve ikincil bir evrimle uzun süreli tekrarlamalara yolaçabilirler. Plasmodium falciparum’da ise, bütün merozoyitler dolaşıma geçerler. Hiç biri, yeniden karaciğer hücrelerine yerleşmez. Plasmodium falciparum’a bağlı sıtma 1 yılda söner.
Merozoyitler, alyuvarda hemoglobinle beslenir. Alyuvarın içinde gelişir, çoğalır ve alyuvarı çatlatarak yeniden kana dökülür. O sırada sıtma nöbetine yolaçar ve 2 yönde evrim gösterecek başka me-rozoyitleri serbestleştirir.
Bu merozoyitlerden bazıları sağlam alyuvarlara girer ve her biri alyuvar içinde bir çevrim oluş-
turur; çevrim sonunda yeni bir ateşli nöbet görülür. Çevrim süresi Plasmodium vivax ve Plasmodium falciparum için 48 saat, Plasmodium malariae için 72 saattir. Dolayısıyle P. vivax, P. falciparum ve P. ovale için üç gün ateşi (1. gün ateşli, 2. gün ateş-siz, 3. gün yeni ateşli nöbet), P. malariae içinse dört gün ateşi (1. gün ateş, 2 gün süre ile ateşsiz dönem, 4. gün ateş) tipinde ateşler gözlenir.
Öteki merozoyitler dolaşımda kalır, dişi ve erkek hücrelere dönüşürler ve ancak anofelin kan emmesi sırasında, bu sineğe geçtiklerinde gelişebilirler.

Anofelde çevrim

Anofel, cinsel gücü olan eşeyli hücreleri emer. Bu hücreler anofelin organizmasında döllenirler. O zaman yumurta birçok değişim gösterir ve sporozo-yitler serbestleşip, sivrisineğin tükürük bezlerine yerleşirler. Sağlam kişiye hastalık, bu tükürükle bulaşır.

KLİNİK BİÇİMLER

İlk bulaşma sıtması

Sıtma, yerel salgın biçiminde görüldüğü bölgeye yeni yerleşen ve koruyucu ilaç tedavisi görmemiş kişilerde görülür; kuluçka dönemi ortalama 15 gündür.

Tipik biçim

Ateş çoğunlukla süreklidir. Hastalık tablosu ateşli bir karın ağrısına benzer; baş ağrısı çoğunlukla şiddetlidir. Muayenede karaciğer büyümüş, dalak normaldir. Sidik az ve koyu renklidir; albü-min kapsayabilir.
Dolayısıyle, klinik tablo yanıltıcı olabilir ve sorguda, hastanın sıtmanın yaygın olduğu bir ülkeden gelip gelmediğini belirlemek gerekir. Bu ülkeye yapılan gezi birkaç saat (uçak personeli), birkaç hafta, hattâ birkaç ay sürmüş olabilir.
İlk bulaşma nöbeti gereğince tedavi edilirse, evrim birkaç günde iyileşmeyle sonuçlanır. Tedavi edilmese bile, birkaç ateşli nöbetten sonra kendiliğinden iyileşebilir; ama Plasmodium falciparum sözkonusuysa, evrim tehlikeli ikincil nöbete doğru gider; bu nöbet, baş ağrısının şiddetlenmesi ve sinir belirtilerinin ortaya çıkmasıyla yansır.

Klinik belirtiler

Gece ateşinin düzenli olarak sabah ateşinden 1°C daha fazla olması biçiminde yansırlar. Ateş, genel durum bozukluğuyla birlikte yalındır; sanlıkla birlikte olduğu biçime doğru gelişebilir. Sarı-lıklı ateş bol miktarda P. falciparum ile yeni hastalanmış kişilerde görülür; sarılık, safralı kusmalar, safra boyaları ve albümin kapsayan koyu renkli sidiği birleştirir. Kininle hızlı bir tedaviyi gerektirir; oysa bu tedavi eski hastalarda ortaya çıkan ve sidikte hemoglobin bulunmasıyla birlikte olan sarı-lıklı ateşte uygulanmamalıdır.
İlk bulaşma biçimi bir yalancı tifoyu da taklit edebilir ya da farkedilmeden geçebilir.
Ayrıca çeşitli hastalıklarla (tifo, virüs kökenli karaciğer iltihabı) birlikte bulunabilir.
Gebe kadınlarda hastalık hızla tedavi edilmelidir; çünkü, yaygın olan bir kanının tersine, kinin düşüğe yolaçmaz.
Sıtma, bir kan aktarımı sırasında kanla (Plas-modium, şişelenmiş kanda 10-12 gün yaşar), daha büyük bir olasılıkla da taze kanla bulaşabilir.

Aralıklı nöbetler

Tedavi edilmemiş ilk bulaşma nöbetinden sonra ya da ateş nöbetinin açığa çıkmadığı durumlarda görülürler.

1973′te sıtmanın coğrafi yayılımım gösteren harita:

— beyaz, sıtmanın olmadığı bölgeler;
— mavi, tehlikenin çok sınırlı ve küçük olduğu bölgeler;
— yeşil, tehlikeli bulaşma bölgeleri.
Apansızın ya da baş ağrıları, bulantılar gibi öncü belirtilerden sonra açığa çıkan nöbet, yaklaşık 10 saat kadar sürer ve çok kolayca ayırdedile-bilen 3 dönem kapsar:
— 39°C ateşle titreme dönemi (hastanın dişleri birbirine çarpar; bu üşüme dönemi 1 saat sürer)
— sıcaklık dönemi (deri kurudur; ateş 40-41 °C’ı bulur; hasta, üstündeki örtüleri atar; bu dönem 3-4 saat sürer);
— terleme dönemi (hasta bol miktarda terler, ateş apansızın düşer; bu dönem 2-3 saat sürer; terleme dönemini bir rahatlık dönemi izler).

Evrim 6-10 saat sürer. Rahatlama dönemi kısa sürelidir ve nöbetler tekrarlayacaklardır:
— P. falciparum, P.vivax ve P. ovale bulaşmasında, üç gün ateşi biçimine göre (1. ve 3. günlerde ateş);
— P.malariae bulaşmasında, dört gün ateşi biçimine göre (1. ve 4. günlerde ateş);
— her iki Plasmodium türünün bedende aynı anda bulunmasına bağlı olabilen günlük ateş.
Bu nöbetler bulaşmadan haftalar, aylar ya da yıllar sonra ortaya çıkabilirler. Yurduna geri dönen, dolayısıyle yeniden bulaşmalardan etkilenmeyen bir kişide Plasmodium falciparum’a bağlı sıtmanın 1 yılda iyileşeceği, Plasmodium vivax’a bağlı olan sıtmanın 3 yılda kendi kendine söneceği, Plasmodium malariae’ye bağlı sıtmada ise birçok yıl süresince (genellikle en çok 12-13 yıl) ateşli nöbetlere yolaçabileceği kabul edilmektedir.

Tehlikeli nöbet

Tehlikeli nöbet ya da «sinirsel sıtma», Plasmodium falciparum’a bağlı sıtmanın en büyük sorunudur. Çoğunlukla, birincil bir sıtmanın açığa çıkması sözkonusudur ve özellikle çocuklarda görülür.
Ateşi (40-41°C), sinirsel bozuklukları (komaya kadar varabilen bilinç bozuklukları), çırpınmaları (sıtma, Afrika’da çocuk çırpınmalarının en sık görülen nedenini oluşturur), çevresel sinir felçlerini, iç organ belirtilerini (büyük karaciğer, büyük dalak, bazen sarılık), böbrek belirtilerini, bir kansızlığı (parçalı çekirdeklilerin ağır bastığı akyuvar artışı) birleştirir.
Gecikmeden acil olarak tedavi edilmesi gerekir.
Tedaviye karşın, ölüm oranı yüzde 25-30 arasındadır.

İlerleyici iç organ sıtması

Hastalığın yerleşik olarak bulunduğu bölgelerde, çok sayıda yeniden bulaşmadan etkilenen tedavi edilmemiş kişilerde görülür. «Süreğen sıtma» diye de adlandırılır.
Büyük dalakla birlikte kansızlıkla ve 38 °C ateşle yansır. Evrim kendi kendine iyileşmeye doğru gitmez. Plasmodium falciparum bulaşmasında, tehlikeli bir nöbet eklenebilir. Bazı hastalarda belirtiler siliktir; bazen de çocuklarda boy ve kilo gelişiminde yavaşlıkla birlikte aşırı zayıflatıcıdırlar.
Hemoglobin işemeli sarılıklı ateş ya da karasuhumması
Çok ender, ama çok ciddi bir ihtilattır. Plasmodium falciparum’la bulaşmış eski bir sıtmalıda, bazen kininin yolaçtığı ivegen bir kan yıkımıyla ortaya çıkar. Böbrek dışı kan temizlemeyle birlikte yoğun bir yeniden canlandırma gerektirir.

TEŞHİS

Sıtmanın teşhisi, yayma tekniğiyle alyuvarlarda hematozoa’ nın ortaya çıkarılmasına ve kalın damla tekniğiyle, neden olan Plasmodiumun tipinin belirlenmesine dayanır. Bu incelemeler ateşin en yüksek olduğu zaman ve her türlü tedaviden
Dişi anofel. Anofelin yalnızca dişisi (kan yiyicidir), sokma yoluyla sıtmayı bulaştırır.
önce yapılmalıdır. Bağışıklık epkimeleri (flüore-san-antikor tekniği), özellikle salgın taramalarında kllanılır ve asalağın görünür duruma getirilemediği durumlarda geriye dönük teşhisi sağlar.

TEDAVİ

Kullanılan ilaçların tümünün temel maddesi kinindir.
Tehlikeli nöbet (sinirsel sıtma) sırasında, şok ilaçları ve çırpınma önleyicilerle birlikte damar içine kinin iğneleri yapılır.
Yalın nöbet sırasında ağız yoluyla 5 gün süreyle klorokin (4 – Aminokinolin) kullanılır. Asalak 1-4 günde bedende yiter.
P.falciparum’un bazı kökleri klorokine dirençlidirler (tropikal bölgelerde, Amerika’da ve özellikle Asya’da sık raslanan durum). Bu durumda tedavi, bir sülfamit ile primetaminin ( 8-Aminokinolin) birleştirilmesine dayanır. Bu birleşimden 1 defada 3 hap verilir.
Hemoglobin işemeli (sidikte hemoglobin çıkması) sarılıklı ateş sırasında (karasuhumması) kinin verilmez, yalnızca sentetik sıtma önleyiciler kullanılabilir.

KORUNMA

Sıtmanın yerleşik olarak bulunduğu bir bölgeye gidildiğinde en iyi kişisel önlem, o bölgede kalman süre boyunca, haftada 6 gün (günde 100 mgr’ lık 1 hap) klorokin almaktır. Aynı uygulama, hastalığın salgın olarak bulunduğu bölgeden ayrıldıktan sonra da 6 hafta — 2 ay sürdürülür. Bu korunma, sıtmadan kesinlikle arınmayı önlemez; ama nöbetlerin önleyici tedavisidir.
200 mgr’lık amodiakin haplarından da 3 tane alınabilir.

Toplu korunma

Büyük çaplı, uygulanması çok masraflı ve güç olan ilaçla korunmayı, sıtmalı bölgelerde sağlık koruma koşullarına uyulmasını, anofellerin öldürülmesini içerir. Ama anofeller yavaş yavaş, böcek öldürücü ilaçlara karşı direnç kazanmaktadırlar.